REVISTA NORTE MINEIRA
DE ENFERMAGEM
ISSN: 2317-3092
Recebido em:
14/11/2020
Aprovado em:
25/01/2021
Como citar este artigo
Araújo LM, Rocha FC, Araújo GSMM, Medeiros
WR, Pennafort VPS, Mendonça AEO. Avaliação e
melhoria da qualidade na prevenção de flebite
em pacientes com cateter intravenoso
periférico. 2021; 10(1): 24-33.
Autor correspondente
Loraine Machado de Araújo
Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL),
Natal, RN, Brasil
Correio eletrônico:
loraine-machado@hotmail.com
ARTIGO ORIGINAL
AVALIAÇÃO E MELHORIA DA QUALIDADE NA PREVENÇÃO DE
FLEBITE EM PACIENTES COM CATETER INTRAVENOSO
PERIFÉRICO
Assessment and quality improvement in the prevention of phlebitis
in patients with peripheral intravenous catheter
Loraine Machado de Araújo
1
, Fabrícia Cavalcante Rocha
2
, Gabriela de Sousa Martins Melo de
Araújo
3
, Wilton Rodrigues Medeiros
4
, Viviane Peixoto dos Santos Pennafort
5
, Ana Elza Oliveira de
Mendonça
6
.
1 Enfermeira. Mestranda do Programa de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde –
PPGQUALISAÚDE da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Hospital Universitário
Onofre Lopes (HUOL), Natal, RN, Brasil. E-mail: loraine-machado@hotmail.com. ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-9510-1810
2 Enfermeira. Mestranda do Programa de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde –
PPGQUALISAÚDE da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Hospital Municipal Dr
Clementino Moura, São Luís, MA, Brasil. E-mail: fabriciaenf@hotmail.com. ORCID:
https://orcid.org/0000-0001-9924-7334
3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem, Docente de Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Natal, RN, Brasil. E-mail:
gabrielasmm@hotmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3096-2759
4 Cirurgião-Dentista. Doutor em Saúde Coletiva, Docente do Programa de Gestão da Qualidade em
Serviços de Saúde – PPGQUALISAÚDE da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Natal, RN, Brasil. E-mail: ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9096-8108
5 Enfermeira. Doutora em Enfermagem em Cuidados Clínicos e Saúde, Docente do Programa de
Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde – PPGQUALISAÚDE da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN). Natal, RN, Brasil. E-mail: vivipspf@yahoo.com.br.
ORCID:https://orcid.org/0000-0002-5187-4766
6 Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde, Docente Programa de Gestão da Qualidade em
Serviços de Saúde – PPGQUALISAÚDE da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Natal, RN, Brasil. E-mail: anaelzaufrn@gmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9015-211X
DOI: https://doi.org/10.46551/rnm23173092202100103
Objetivo: avaliar o efeito da implantação de um ciclo de melhoria da qualidade
na prevenção de flebite em pacientes submetidos a implante de cateter
intravenoso periférico. Métodos: trata-se de um estudo quase-experimental,
do tipo antes e depois, com abordagem quantitativa. Utilizou-se o ciclo de
melhoria com avaliação do nível de qualidade, planejamento e execução de
intervenções oportunas e reavaliação. Resultados: os resultados apontaram
que houve aumento no número e no nível de cumprimento dos critérios de
qualidade com percentuais maiores que 90%. Alcançou-se uma melhoria
absoluta de 32,6%, sendo significativa em 7 dos 13 critérios, nos quais houve
melhoria do nível de qualidade. Conclusão: o desenvolvimento do ciclo de
melhoria mostrou-se efetivo e de reduzido custo na ampliação da qualidade na
Avaliação e melhoria da qualidade na prevenção de flebite em pacientes com cateter intravenoso periférico
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prevenção de flebite no serviço.
Descritores: Enfermagem; Flebite; Cateterismo periférico; Melhoria de
qualidade; Segurança do paciente.
Objective: to evaluate the effect of the implementation of a quality
improvement cycle of phlebitis prevention in patients undergoing peripheral
intravenous catheter placement. Methods: this is a quasi-experimental study,
typified as before and after, with quantitative approach. The improvement
cycle was used through the assessment of the level of quality, planning and
execution of timely interventions and reassessment. Results: the results
showed that there was an increase in the number and level of compliance with
quality criteria with percentages higher than 90%. An absolute improvement of
32.6% was achieved, being significant in 7 of the 13 criteria in which there was
improvement in the level of quality. Conclusion: the development of the
improvement cycle has proved to be effective and low-cost in the amplification
of the quality in the prevention of phlebitis in the service.
Descriptors: Nursing; Phlebitis; Peripheral Catheterization; Quality
Improvement; Patient Safety.
INTRODUÇÃO
A Terapia Intravenosa (TIV) é definida como um conjunto de conhecimentos e técnicas que visam à administração de soluções
ou fármacos no sistema circulatório, amplamente utilizada em ambientes hospitalares
(1)
. Entre os Dispositivos Intravenosos
Periféricos (DIVP) para a realização da TIV, o Cateter Intravenoso Periférico (CIP) é o mais utilizado em pacientes hospitalizados
por proporcionar acesso ao sistema vascular de forma rápida, ser menos invasivo e de menor complexidade
(2-3)
.
Estima-se o uso anual de cerca de 200 milhões de cateteres nos Estados Unidos da América (EUA), sendo que 70% dos
pacientes internados necessitam de CIP
(4)
. O cateter é indispensável para a administração de soluções intravenosas,
medicamentos, hemotransfusão, bem como em procedimentos para investigações diagnósticas
(5)
. Contudo, seu uso está
associado à ocorrência de complicações locais e sistêmicas
(2)
.
Dentre as principais complicações locais relacionadas ao acesso venoso periférico, a flebite é a mais frequente e coloca em
risco a segurança do paciente
(6)
. Estudo realizado em Portugal evidenciou que a maioria dos pacientes hospitalizados dependia
de TIV, e destes, cerca de 20,2% desenvolveram flebite
(7)
. No Brasil, na região Sudeste, identificou-se que 56,4% das flebites
ocorreram em homens, na faixa etária entre 41 e 65 anos (42,3%), e 46,1% dos pacientes fizeram uso de antibióticos
(8)
.
A ocorrência de flebite observada no estudo descrito
(7)
foi superior ao valor aceitável conforme a Intravenous Nurse Society
(9)
,
que preconiza taxa de prevalência de flebite inferior a 5%, considerando-se diferentes populações.
Nessa perspectiva, outros autores observaram deficit no conhecimento técnico-científico na prática diária da equipe de
enfermagem no que se refere ao procedimento de punção venosa periférica, consequentemente, com risco de infecção e
inflamação na região de inserção do CIP
(10)
, tornando-se essencial a implementação de estratégias para a prevenção e
identificação precoce de sinais dessa complicação
(11)
.
Avaliação e melhoria da qualidade na prevenção de flebite em pacientes com cateter intravenoso periférico
26
Rev Norte Mineira de enferm. 2021; 10(1): 24-33.
O Ministério da Saúde ressalta, ainda, que a flebite quando não tratada precocemente pode gerar outros danos como
tromboflebite e septicemia, ferindo as metas estabelecidas pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
(12)
.
Assim, torna-se imprescindível o desenvolvimento de uma cultura de segurança com o intuito de reduzir os erros e promover
práticas mais seguras durante a assistência em saúde
(13)
.
Nesse sentido, diante da preocupação com os riscos de flebite associados à utilização do CIP aos quais os pacientes estão
expostos; da necessidade de melhorias no cuidado com o CIP e da adoção de medidas embasadas em evidências científicas
para fundamentar a atuação da equipe de enfermagem, este estudo teve como objetivo avaliar o efeito da implantação de um
ciclo de melhoria da qualidade na prevenção de flebite em pacientes submetidos a implante de cateter intravenoso periférico.
MÉTODOS
O estudo foi realizado nas enfermarias do Edifício Central de Internamento (ECI) de um hospital universitário no Nordeste do
Brasil.
Trata-se de um estudo quase-experimental, do tipo antes e depois, sem grupo controle, com abordagem quantitativa,
utilizando um ciclo de melhoria da qualidade com análise da oportunidade de melhoria; realização do estudo do nível de
qualidade; planejamento e execução de intervenções oportunas; e reavaliação do nível de qualidade.
A primeira etapa em identificar e analisar a oportunidade de melhoria, utilizaram-se duas ferramentas: o brainstorming e a
matriz de priorização. Estimulou-se a participação da equipe de enfermagem envolvendo um grupo de cinco pessoas, entre
eles enfermeiros e técnicos de enfermagem.
A técnica do brainstorming consiste em expor uma grande quantidade de oportunidades de melhoria que refletem os
problemas elencados pelos membros de um grupo objetivando a geração de ideias e possíveis intervenções
(14)
. Essa técnica
permitiu despertar uma reflexão sobre a dinâmica do serviço oferecido, assim como os fatores que, de alguma forma, causam
falhas na qualidade da assistência; em seguida, visando priorizar a oportunidade de melhoria a ser analisada, realizou-se, de
forma complementar, a matriz de priorização, elegendo o alto índice de flebite como problema a ser dimensionado.
Posteriormente, fez-se uma reflexão aprofundada sobre as causas do problema utilizando o Diagrama Ishikawa (ou de causa e
efeito), evidenciando que a maioria das causas raízes estava relacionada à categoria Profissionais. O diagrama Ishikawa é uma
das ferramentas gráficas mais eficientes para determinar o problema de qualidade (efeito) a partir das suas causas potencias,
permitindo explorá-las de forma sistematizada, ou seja, auxilia na determinação das causas e efeitos do problema e como
preveni-lo
(14)
.
Deu-se seguimento com a realização do estudo do nível de qualidade e mensurou-se o nível de qualidade presente no serviço
por meio do cumprimento dos critérios de qualidade. Estes englobaram fatores de influência para a ocorrência de flebite,
tendo como determinantes os riscos relacionados à técnica de inserção e manutenção do CIP.
O manual de Medidas de Prevenção à Infecção Relacionada à Assistência à Saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA)
traz recomendações atualizadas para o CIP, contribuindo para a segurança do paciente e a promoção da qualidade do
cuidado prestado, tornando-se uma referência base para a construção dos critérios
(15)
.
As recomendações foram transcritas e adaptadas, resultando na estrutura contida no Quadro 1 (logo a seguir), totalizando 17
critérios de qualidade, sendo 11 relacionados à inserção e 6, à manutenção do CIP.
Avaliação e melhoria da qualidade na prevenção de flebite em pacientes com cateter intravenoso periférico
27
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A coleta de dados para a identificação do nível de qualidade da assistência na prevenção de flebite foi realizada por meio da
observação não participante do procedimento de punção e manutenção do CIP, com o preenchimento de um instrumento tipo
checklist, composto por 17 critérios de qualidade. Também foram incluídos dados secundários do prontuário relativos ao
paciente como idade, presença de comorbidades e medicamentos em uso através do CIP.
A amostra foi constituída por 120 procedimentos de inserção e manutenção de CIP, sendo 60 antes e 60 após as intervenções
educativas com a equipe de enfermagem. Incluíram-se pacientes clínicos e cirúrgicos, sendo analisada somente a manutenção
dos CIP nos quais foi realizada a observação da punção. A coleta de dados pré-intervenções ocorreu no período de maio a
junho de 2019 pela pesquisadora do estudo, diariamente, durante os turnos matutino e vespertino.
Quadro1 - Critérios para avaliação do nível de qualidade do processo de punção e manutenção do cateter intravenoso
periférico, Natal, RN, 2019.
Definição do critério
C1. O profissional deve preparar todo o material que irá necessitar para a realização da punção.
C2. O profissional deve realizar a higienização das mãos antes e após a inserção do catéter periférico.
C3. O profissional deve usar luvas para realizar punção de cateter periférico.
C4. O profissional deve realizar antissepsia da pele do paciente imediatamente antes da punção de cateter periférico.
C5. O paciente não deve ser submetido a múltiplas punções.
C6. O profissional deve realizar a troca de cateter periférico a cada tentativa de nova punção.
C7. O paciente deve ter local anatômico puncionado em membros superiores e livre de articulações e comprometimento ou com outros procedimentos
planejados.
C8. O paciente deve ser puncionado com cateter de menor calibre e comprimento de cânula.
C9. O paciente deve ter cateter periférico fixado e coberto com material transparente e estéril.
C10. O profissional deve realizar a identificação da data de punção.
C11. O profissional deve realizar orientações aos pacientes sobre cuidados a ter com o cateter e sinais de alerta.
C12. O profissional deve avaliar a permeabilidade e o sítio de inserção do cateter periférico e áreas adjacentes quanto à presença de rubor, edema e drenagem
de secreções por inspeção visual e palpação sobre o curativo do cateter antes de administrar o medicamento e/ou soluções.
C13. O profissional deve promover a desinfecção na conexão de duas vias tipo y, injetor lateral e oclusores antes de administrar o medicamento por meio do
cateter.
C14. O profissional deve realizar o flushing em cateteres periféricos antes da administração de cada medicamento.
C15. O profissional deve realizar a troca de cobertura/fixação quando houver presença de sugidade, umidade ou quando sua integridade estiver
comprometida.
C16. Rotineiramente, nenhum paciente deve ter o cateter periférico trocado em um período inferior a 96 horas.
C17. O paciente não deve fazer uso de medicamento com potencial irritativo durante a permanência do cateter.
Fonte: Adaptado do Manual de Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde da ANVISA de 2017
(15)
.
O planejamento das intervenções para a melhoria foi realizado com base nos resultados obtidos na avaliação inicial do nível de
qualidade, compreendendo os meses de agosto a outubro de 2019. As intervenções foram construídas e distribuídas em um
Diagrama de Afinidades composto por linhas estratégicas, englobando ações direcionadas aos profissionais de saúde, como a
atualização do Protocolo Operacional Padrão (POP) sobre punção venosa periférica e ações educativas para equipe de
enfermagem, além de pacientes e seus acompanhantes com informações sobre o CIP.
A análise da literatura e a identificação de evidências científicas acerca da prevenção de flebite foram incorporadas ao POP
sobre punção venosa periférica adotado no hospital e subsidiaram as intervenções educativas.
As primeiras ações educativas foram voltadas para a equipe de enfermagem sobre os cuidados na inserção e manutenção do
CIP. Esse momento foi realizado de forma dialogada, em pequenos grupos, durante o horário de trabalho e no próprio
ambiente de serviço, conseguindo atingir o maior número de profissionais; em seguida, expôs-se um vídeo educativo
elaborado para esse fim e disponibilizado para os profissionais para futuras consultas.
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Rev Norte Mineira de enferm. 2021; 10(1): 24-33.
Posteriormente, identificou-se a necessidade de desenvolver ações ampliadas aos pacientes e acompanhantes para que os
mesmos pudessem somar esforços no sentido de contribuir para a prevenção de flebite. Com o objetivo de sensibilizar, educar
e promover o autocuidado como forma de participação ativa do próprio paciente em seu processo de cuidado, realizou-se uma
intervenção educativa com orientações individuais leito a leito sobre o CIP e orientações para evitar complicações. Para isso,
elaborou-se um folder educativo ilustrado com fotos de modo que os pacientes pudessem compreender a importância do
cuidado com o cateter de forma prática e objetiva.
A coleta de dados pós-intervenções ocorreu entre os meses de fevereiro e março de 2020 pela pesquisadora do estudo com o
auxílio de uma discente do curso de graduação em enfermagem que foi treinada para esse fim, de forma a padronizar a coleta
e garantir a confiabilidade dos dados na pesquisa. Utilizou-se a mesma quantidade de procedimentos de inserção e
manutenção de CIP, seguindo as mesmas condições de coleta de dados que a fase pré-intervenções, sendo incluídos nessa fase
apenas os profissionais que participaram da intervenção educativa.
Para a análise dos dados e da melhoria entre a 1ª e 2ª avaliação, realizou-se o cálculo da estimativa pontual observando-se um
intervalo de confiança de 95%. Estimaram-se a melhoria absoluta e relativa de cada um dos critérios para a comprovação da
significância estatística. Essa melhoria foi detectada por meio do teste de hipótese unilateral com o cálculo do valor de z,
rejeitando-se a hipótese nula (ausência de melhoria) quando p≤0,05.
O estudo seguiu os procedimentos éticos exigidos pela Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, sendo
submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) com aprovação
sob o número de parecer 3.393.412 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) número
11647219.1.0000.5292. Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
Inicialmente, estimou-se o nível de cumprimento dos critérios avaliados, como se observa na Tabela 1. Após a realização das
intervenções para melhoria das atividades, observou-se um número maior de critérios que obtiveram percentuais de
cumprimento maior ou igual a 90%, totalizando sete critérios de qualidade. Destes, cinco obtiveram nível de cumprimento
maior que 90% tanto na 1ª quanto na 2ª avaliação.
Tabela 1 – Avaliação da qualidade no processo de punção e manutenção de cateter intravenoso periférico antes das
intervenções, depois das intervenções e significância estatística da melhoria segundo o nível de cumprimento (c) dos critérios
avaliados, Natal, RN, 2020.
1º Avaliação
p
1
(IC95%)
2ª Avaliação
p
2
(IC95%)
Melhoria absoluta
Melhoria relativa
Significância estatística
(p)
98,0 ( 3,9)
95,0 ( 5,9)
-
<0,001
-
47,0 (11,8)
72,0 ( 11,8)
25
47,1%
0,003
80,0 (9,8)
92,0 ( 7,8)
12
60,0%
0,023
67,0 (11,8)
85,0 ( 9,8)
18
54,5%
0,012
90,0 (7,8)
90,0 ( 7,8)
-
<0,001
-
95,0 ( 5,9)
98,0 ( 3,9)
3
60,0%
NS
50,0 (11,8)
52,0 ( 11,8)
2
4,0%
NS
98,0 (3,9)
98,0 ( 3,9)
-
<0,001
-
12,0 (7,8)
17,0 ( 9,8)
5
5,7%
NS
95,0 (5,9)
98,0 ( 3,9)
3
60,0%
NS
18,0 (9,8)
17,0 ( 9,8)
-
<0,001
-
25,0 (11,8)
57,0 ( 11,8)
32
42,6%
<0,001
20,0 (9,8)
70,0 ( 11,8)
50
62,5%
<0,001
12,0 (7,8)
68,0 ( 11,8)
56
63,6%
<0,001
68,0 (11,8)
92,0 ( 7,8)
24
75,0%
<0,001
Avaliação e melhoria da qualidade na prevenção de flebite em pacientes com cateter intravenoso periférico
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Rev Norte Mineira de enferm. 2021; 10(1): 24-33.
72,0 (11,8)
77,0 ( 9,8)
5
17,8%
NS
28,0 (11,8)
35,0 ( 11,8)
7
9,7%
NS
p
1
: cumprimento na primeira avaliação/ p
2
: cumprimento na segunda avaliação/ IC95%: Intervalo de confiança de 95%/ NS: Não
significativa (p>0,05).
Fonte: Dados da pesquisa, 2020.
Verificou-se que as melhorias do nível de qualidade foram significativas (p≤0,05) em sete dos treze critérios, nos quais houve
melhora do nível de qualidade. Não foram percebidas melhorias nos critérios 5 (paciente não deve ser submetido a múltiplas
punções) e 8 (o paciente deve ser puncionado com cateter de menor calibre e comprimento de cânula). Constatou-se ainda,
piora nos critérios 1 (o profissional deve preparar todo o material que irá necessitar para a realização da punção) e 11 (o
profissional deve realizar orientações aos pacientes sobre cuidados a ter com o cateter e sinais de alerta).
Destaca-se que houve diferença positiva em 13 dos 17 critérios elencados, dentre eles sete apresentando significância
estatística, com destaque para o critério 14 (a realização do flushing de cateteres periféricos antes da administração de cada
medicamento), o qual apresentou melhoria absoluta de 56%.
Após a estimação do nível de cumprimento dos critérios de qualidade, calcularam-se as frequências absolutas, relativas e
acumuladas dos não cumprimentos de cada um dos critérios avaliados. Com base nos valores obtidos, construiu-se um
diagrama de Pareto antes-depois (Figura 1), em que foi possível identificar os critérios mais problemáticos, designados por
“poucos vitais” de acordo com o “princípio de Pareto”.
Figura 1 – Diagrama de Pareto antes-depois mostrando a prevalência de não cumprimento dos critérios de qualidade de 1ª e
2ª avaliação, Natal, RN, 2020.
Na avaliação inicial, destacaram-se as seis primeiras barras (critérios 14, 9, 11, 13, 12 e 17), representando juntos 66,9% da
frequência acumulada de não conformidades. Esses critérios foram responsáveis em grande parte pelos defeitos de qualidade,
sendo, portanto, considerados como prioritários nas ações de melhoria da qualidade.
Na segunda avaliação, é possível observar que o total de não cumprimentos diminuiu de 435 na 1ª avaliação para 293 na 2ª
avaliação, o que corresponde a uma melhoria absoluta de 32,6%, conforme sinalizado no gráfico da 2ª avaliação por meio da
área sombreada que aparece na parte direita dos gráficos.
Avaliação e melhoria da qualidade na prevenção de flebite em pacientes com cateter intravenoso periférico
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DISCUSSÃO
Diante do avanço no desenvolvimento de tratamentos e drogas, a TIV periférica vem se tornando cada vez mais frequente e
complexa, aumentando o sucesso no tratamento de doenças em pacientes hospitalizados. Ainda assim, existem riscos e a
vulnerabilidade dos profissionais de enfermagem tornarem-se corresponsáveis por infecções relacionadas à assistência
(16)
.
Considerando que a segurança faz parte das dimensões da qualidade, acredita-se que a implementação das práticas seguras
eleva o nível de qualidade do serviço, sendo primordial detectar os erros que acontecem e as suas causas com vistas a
possibilitar a realização de melhorias no processo de trabalho, bem como evitar que eles tornem a se repetir
(17)
.
Para a realização da etapa de avaliação da qualidade, as práticas seguras foram utilizadas como parâmetros para medir a
presença ou ausência do nível de adequação de aspectos relevantes da assistência à saúde relacionado com o problema de
qualidade que se pretendeu medir
(18)
. A avaliação inicial com base nos critérios desenvolvidos mostrou que a qualidade da
prevenção de flebite era um problema preocupante.
Os resultados observados quanto à realização do flushing de CIP antes da administração de cada medicamento (critério 14)
foram semelhantes aos encontrados em um estudo que teve o objetivo de identificar a frequência e caracterizar o
conhecimento e as práticas de utilização do CIP pela equipe de enfermagem, no qual se identificou que em apenas 10,6% foi
realizado o flushing durante a administração de medicamentos
(19)
.
Outro estudo realizado em um hospital universitário de Portugal que avaliou a incidência cumulativa de obstrução do CIP e
identificou o uso do flushing para prevenção das obstruções do cateter, também verificou ausência de adesão à técnica em
diversas situações, indicando como fatores potenciais para essa influência o tempo disponível para realizar todos os cuidados
de enfermagem, inclusive o flushing; a complexidade e o grau de dependência dos pacientes; o volume de trabalho; e o
número de enfermeiros
(20)
. Após as intervenções realizadas, conseguiu-se uma melhora significativa, com uma melhoria
absoluta de 56%.
O critério 11, o qual trata das orientações aos pacientes acerca de cuidados com o cateter e sinais de alerta, apresentou baixo
nível cumprimento. Esse resultado corrobora com estudo realizado no Brasil, o qual identificou os fatores de risco que podem
predispor a ocorrência de complicações durante a punção venosa periférica realizada pela equipe de enfermagem
(21)
. A atitude
de esclarecimento quanto aos cuidados se torna importante na medida em que previne ocorrências indesejáveis, como a
perda precoce do cateter, acidentes com o próprio CIP e o manuseio inadequado do sistema punção/soro pelo paciente. Em
relação à 2ª avaliação, houve uma piora no nível do cumprimento do critério, o qual se manteve entre os critérios mais
problemáticos. Esse resultado pode ser explicado pela equipe de enfermagem hiperestimar o paciente quanto aos seus
conhecimentos com o CIP.
O critério 13, sobre a promoção de desinfecção na conexão duas vias tipo y, injetor lateral e oclusores antes de administrar o
medicamento por meio do cateter, mostrou uma similaridade com estudo que avaliou a conformidade na realização de práticas
de prevenção e controle de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central, evidenciando que em
apenas 32% dos procedimentos os profissionais realizaram a desinfecção do injetor lateral com álcool a 70% ao administrarem
medicamentos
(22)
. Na 2ª avaliação, esse critério apresentou uma melhoria significativa, atingindo uma melhoria absoluta de
50%, mostrando um compromisso maior dos profissionais com a adesão às medidas de prevenção de infecção de corrente
sanguínea.
Quanto ao critério 12, referente à avaliação da permeabilidade e ao sítio de inserção do CIP e áreas adjacentes relativo à
presença de rubor, edema e drenagem de secreções por inspeção visual e palpação sobre o curativo do cateter antes de
administrar o medicamento, identificou-se um baixo nível de qualidade quanto ao cumprimento das recomendações da
Avaliação e melhoria da qualidade na prevenção de flebite em pacientes com cateter intravenoso periférico
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ANVISA
(15)
pela equipe de enfermagem da instituição. Havendo melhoria após as intervenções, mas ainda se manteve como um
dos processos mais problemáticos na 2ª avaliação.
Estudo que avaliou a assistência de enfermagem prestada aos usuários de CIP mostra a relação desse deficit com a ausência do
enfermeiro junto aos pacientes, em função da delegação da técnica de punção venosa aos membros da equipe de enfermagem
e possivelmente a não supervisão do procedimento de manutenção do CIP
(23)
.
O critério 2, a realização de higienização das mãos pelo profissional antes e após a inserção do CIP, obteve um nível de
cumprimento baixo na 1ª avaliação. Na 2ª avaliação, o critério obteve uma melhora significativa, com uma melhoria absoluta
de 25%. Um estudo realizado em Portugal, no qual identificaram desvios relativos às evidências científicas no que diz respeito à
prevenção de flebite
(6)
, verificou que a prática de higienização das mãos nem sempre foi realizada em todos os momentos
indicados, sendo essa falha influenciada pela ausência de pias nos quartos. Esses dados mostram que apesar da lavagem das
mãos ser um cuidado crucial na prevenção de complicações relacionadas ao procedimento de punção venosa periférica, ainda
existe um desempenho inadequado entre os profissionais de enfermagem.
Quanto ao uso de luvas para a realização da punção de CIP (critério 3), o nível de cumprimento foi satisfatório na 1ª avaliação,
revelando uma melhora significativa com melhoria absoluta de 12% na 2ª avaliação. A utilização de luvas é preconizada ao
realizar qualquer procedimento relacionado à punção ou manipulação venosa, fazendo parte das precauções padrão e sendo
amplamente divulgado para todos os profissionais. Evidências mostram que o seu uso diminui o risco de exposição tanto a
sangue como demais fluidos corpóreos. Esses dados confrontam com um estudo no qual se revelou que apenas 30,5% fizeram
uso do Equipamento de Proteção Individual (EPI)
(19)
.
Os critérios 5, a não submissão do paciente a múltiplas punções, e 8, a punção do paciente com cateter de menor calibre e
comprimento de cânula, tiveram um nível bom de cumprimento do critério na 1ª avaliação, mantendo a mesma taxa na 2ª
avaliação. Em relação ao critério 5, uma pesquisa que analisou os fatores associados ao sucesso da punção venosa periférica
em adultos mostrou que 93,21% apresentaram sucesso na primeira ou 2ª tentativa de punção, revelando um nível de
cumprimento semelhante
(24)
. Esses achados são importantes, uma vez que o sucesso na punção minimiza o sofrimento e o
estresse aos pacientes, decorrentes da necessidade de múltiplas punções intravenosas, além da incidência de complicações,
concorrendo para a segurança e satisfação do paciente com o cuidado prestado.
Quanto ao critério 8, houve também um resultado similar em um estudo realizado em Portugal, o qual determinou a taxa de
incidência e os fatores de risco para os indicadores sensíveis aos cuidados de enfermagem, especificamente flebite e
infiltração, em pacientes portadores de CIP, revelando 97,3% de punções com calibre adequado
(25)
. A escolha do cateter de
menor calibre facilita a hemodiluição dos medicamentos e minimiza a ocorrência de flebite mecânica, sendo um fator protetor
de danos à camada íntima da veia.
O preparo de todo o material que irá necessitar para a realização da punção (critério 1) apresentou um nível excelente de
cumprimento na 1ª avaliação com uma pequena redução no cumprimento do critério na 2ª avaliação. Esse resultado corrobora
com uma pesquisa realizada em um hospital público de Recife- PE, na qual se identificou o preparo do material básico
previamente ao procedimento em 80% dos procedimentos de punção venosa periférica
(21)
. Esse cuidado, além de evitar
possível perda da assepsia, contaminação do material ou local de punção, não causa a sensação de insegurança no paciente
com uma imagem de desorganização do serviço, bem como o desgaste físico do profissional e prolongamento do tempo para a
realização do procedimento.
O conhecimento dos enfermeiros e a identificação precoce de fatores de risco para o desenvolvimento de flebite podem
reduzir as complicações. Isso melhora a qualidade do cuidado, segurança e índices de satisfação do paciente e, ao mesmo
tempo, reduz o tempo de permanência hospitalar e o custo total dos cuidados de saúde
(26)
.
Avaliação e melhoria da qualidade na prevenção de flebite em pacientes com cateter intravenoso periférico
32
Rev Norte Mineira de enferm. 2021; 10(1): 24-33.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos no desenvolvimento do ciclo de melhoria por meio do manejo de ferramentas de melhoria da qualidade
se mostraram efetivos e de reduzido custo na ampliação da qualidade do serviço oferecido a partir da definição dos principais
defeitos e as intervenções com atividades educativas direcionadas aos pontos considerados problemáticos.
Os níveis de qualidade basais da prevenção de flebite em pacientes submetidos a implante de CIP se mostraram preocupantes.
Sendo que após as atividades de intervenções propostas, observou-se melhoria significativa na qualidade. No entanto, ainda há
percentuais de cumprimento de critérios preocupantes ou que não obtiveram uma melhoria significativa, necessitando de uma
intervenção direcionada por apresentarem resultados aquém do esperado.
O contínuo monitoramento do nível de qualidade com o intuito de avaliar se a melhoria alcançada se mantém com o decorrer
do tempo, além da implementação de novas estratégias que estimulem a participação dos profissionais e o envolvimento dos
pacientes em seu processo de cuidado, é de fundamental importância na valorização e promoção de boas práticas.
Considerando os resultados apresentados, verificou-se a necessidade de investimento em atividades periódicas de educação
continuada com a equipe de enfermagem a fim de promover sensibilização, capacitação, atualização, reflexão e aquisição de
competências acerca dos cuidados de enfermagem na prevenção e controle da flebite e de outras complicações relacionadas
com o CIP. Dessa forma, seus olhares e condutas estarão centrados na melhoria da qualidade da assistência e segurança do
paciente em todas as etapas da oferta do cuidado.
Elenca-se como limitação do estudo a elevada falta de interesse de alguns profissionais na adesão aos padrões de qualidade
estabelecidos, apesar de compreenderem a importância de um cuidado em saúde de qualidade. Esses fatores podem ser
considerados de grande influência nos resultados observados após a aplicação do ciclo de melhoria.
O artigo não envolve conflitos de interesses por parte dos autores.
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