REVISTA NORTE MINEIRA DE ENFERMAGEM
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INTRODU��O
Frente
a alta complexidade da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), o
dimensionamento de pessoal e a carga de trabalho da equipe de enfermagem
requerem cuidado especial. O uso adequado e eficiente de recursos � quest�o
relevante entre os gestores de servi�os de sa�de, uma vez que possivelmente a
alta carga de trabalho e o dimensionamento insuficiente possam elevar o n�mero
de incidentes, o que consequentemente aumenta o tempo de interna��o e os custos
dos servi�os de sa�de(1-2).
O
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) tem trabalhado incansavelmente na
tentativa de atender as demandas propostas na atualidade. Diante da
inexist�ncia de uma regulamenta��o oficial quanto a rela��o de
profissionais/leito, em 1996, a Resolu��o COFEN n� 189 foi promulgada para
regulamentar o quantitativo m�nimo de profissionais necess�rios para a
assist�ncia de enfermagem(3).
Este
documento foi revogado pela publica��o da Resolu��o COFEN n� 293/2004, que traz
como ponto chave o aumento das horas de assist�ncia de enfermagem por leito e
n�vel de complexidade(4).
A
partir dos os in�meros estudos realizados, e a necessidade de um atendimento de
qualidade e seguro aos pacientes, no ano de 2016 o dimensionamento de pessoal
de enfermagem foi novamente revisto, e originou a Resolu��o n� 527/2016 a qual
elevou o n�mero de horas de assist�ncia de enfermagem, al�m de atender as
necessidades de setores espec�ficos como sa�de mental, centro de diagn�stico
por imagem, centro cir�rgico e unidade de hemodi�lise. Entretanto, esta �ltima
foi substitu�da pela Resolu��o n� 543/2017, devido a ajustes necess�rios em seu
corpo, al�m da inclus�o das Unidades Especiais(5-6).
A
Resolu��o n� 543/2017 prev� o referencial m�nimo de profissionais de enfermagem,
nas unidades de interna��o, para as 24 horas, considerando um Sistema de
Classifica��o de Pacientes (SCP) e define como horas de enfermagem, por
paciente, em 24 horas: Cuidados M�nimos: 4 horas de enfermagem/paciente; Cuidado Intermedi�rio: 6 horas de
enfermagem/paciente; Cuidado de
alta depend�ncia: 10 horas de enfermagem/paciente; Cuidado semi-intensivo: 10
horas de enfermagem/paciente; e Cuidado intensivo: 18 horas de
enfermagem/paciente(6).
O
dimensionamento das UTINs encontra-se inserido junto as demais unidades de
interna��o, frente as legisla��es do COFEN, apesar da sua complexidade e
gravidade(6-7).
Os
pacientes atendidos nas UTINs s�o classificados como de cuidados intensivos,
uma vez que apresentam total depend�ncia dos cuidados de enfermagem, fato que
exige a propor��o m�nima de 52% de enfermeiros e os demais, t�cnicos de
enfermagem(6-7).
No
cen�rio do intensivismo , importa considerar a Portaria n� 930, de 10 de Maio
de 2012, do Minist�rio da Sa�de (MS) que define as diretrizes de atendimento ao
rec�m-nascido (RN) grave ou potencialmente grave, e em seu corpo determina o
quantitativo m�nimo de 1 enfermeiro coordenador com jornada de 8 horas di�rias,
especialista em neonatologia ou com no m�nimo 2 anos de experi�ncia, 1
enfermeiro assistencial para cada 10 leitos ou fra��o em cada turno e, no
m�nimo, 1 t�cnico de enfermagem para cada 2 leitos em cada turno(8).
O
subdimensionamento est� diretamente relacionado ao aumento da carga de trabalho
da equipe de enfermagem, assim, muitos estudos t�m se voltado a tentativa de
realizar o dimensionamento por meio de instrumentos espec�ficos de mensura��o(9-10).
Entretanto,
por estes instrumentos n�o serem especificamente criados para tal finalidade,
torna-se necess�ria a realiza��o de estudos comparativos, a fim de avaliar a
aptid�o dos mesmos e n�o comprometer a seguran�a e qualidade da assist�ncia de
enfermagem em UTIN.
O Nursing Activities Score (NAS), que tem
por objetivo a mensura��o da carga de trabalho da equipe de enfermagem, � capaz
de representar 81% do tempo da enfermagem(11-12).O instrumento �
divido em 23 quest�es compreendidas por 7 categorias: Atividade B�sicas,
Suporte Ventilat�rio, Suporte Cardiovascular, Suporte Renal, Suporte
Neurol�gico, Suporte Metab�lico e Interven��es Espec�ficas(11-12).
A
soma dos itens do NAS representa o tempo gasto por um membro da equipe de
enfermagem ao longo de 24 horas, em porcentagem, podendo atingir um valor
m�ximo de 176,8%. Desta maneira, um escore com valor de 100% indica a
necessidade de um profissional de enfermagem por plant�o para realizar
assist�ncia ao paciente, considerando que cada ponto do NAS equivale a 14,4
minutos(11-12).
A
utiliza��o pr�tica do NAS, em UTI adulto diariamente, tem demonstrado
benef�cios na otimiza��o de recursos humanos e na qualidade da assist�ncia
prestada ao paciente bem como dos custos das institui��es, tendo em vista a
redu��o do tempo de interna��o e do n�mero de complica��es. Ademais, sua
utiliza��o � capaz de estimar o quantitativo de pessoal da equipe de enfermagem,
sendo assim considerada uma importante ferramenta(12-14).
Traduzido
e validado no Brasil no ano de 2003, o NAS foi testado e validado para uso na
neonatologia no ano de 2007, onde foi proposto um tutorial para aplicabilidade
homog�nea do instrumento(12-13).
Assim,
o objetivo deste estudo foi analisar o uso do Nursing Activities Score como
instrumento gerencial frente ao dimensionamento de pessoal de enfermagem em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
M�TODO
Trata-se de um estudo transversal, quantitativo,
desenvolvido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) de um hospital
escola do interior do estado de S�o Paulo. A Unidade Neonatal faz parte de um
complexo hospitalar de refer�ncia na regi�o, e conta com 16 leitos de ber��rio
e 17 leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A equipe de enfermagem da
Unidade Neonatal � comum entre o ber��rio e a UTI, composta por um enfermeiro
coordenador, 14 enfermeiros assistenciais e 65 t�cnicos de enfermagem, que s�o
escalados mensal e diariamente de acordo com a demanda do servi�o, o que
permite a mobilidade da equipe sempre que necess�rio entre as unidades.
Os
dados foram coletados considerando o per�odo de Setembro de 2018 a Setembro de
2019, por meio de de escalas di�rias e mensais, disponibilizadas pela unidade,
para o registro do n�mero de enfermeiros e t�cnicos de enfermagem por 24 horas
e de relat�rios informatizados com o n�mero de RNs internados e a carga de
trabalho avaliada por dia por meio do instrumento NAS preenchido diariamente no
per�odo noturno por enfermeiras devidamente treinadas.
Para
o c�lculo do dimensionamento de pessoal ideal, di�rio da equipe de enfermagem
da UTIN em estudo, testou-se tr�s hip�teses, a saber: 1. Resolu��o COFEN n�
543/2017 considerando-se um m�s t�pico e a unidade como Unidade de Interna��o
com pacientes de cuidados intensivos; 2. Portaria n� 930 de 10 de Maio de 2012,
do MS, de acordo com o n�mero de RNs internados diariamente; 3. NAS, criado
para avalia��o de carga de trabalho, t�m como efeito secund�rio, a capacidade
de quantificar o n�mero de profissionais necess�rios para assist�ncia ao
paciente em 24 horas. Assim o c�lculo de profissionais necess�rio para atender
a demanda di�ria por meio do NAS foi desenvolvido a partir da equa��o
matem�tica(6,8-9).
Onde: Qdi�rio = quantidade di�ria de
profissionais de enfermagem; � NAS = total NAS (em horas) por dia de coleta,
sendo que cada ponto do NAS equivale a 14,4 minutos; t = jornada
di�ria de trabalho (12 horas); p = produtividade (0,80).
Ap�s
a identifica��o do NAS di�rio dos RNs e do quantitativo de neonatos internados
na UTIN em cada dia de coleta, para testar os par�metros, foram constru�das
pelas pesquisadoras escalas fict�cias ideais.
Todos
os dados foram categorizados em planilha do tipo Excel� e posteriormente
analisado por meio de estat�sticas descritivas e estimados intervalos de
confian�a para os �ndices calculados, considerando a rela��o do quantitativo de
pessoal real e esperado, por meio do Programa Statistical Package for the Social Science (SPSS�), vers�o Windows 22, considerando p< 0,05.
O
projeto foi aprovado pelo Comit� de �tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina
de Botucatu, conforme determina��es legais propostas pela Resolu��o 466/2012 do
Conselho Nacional de Sa�de, sob o parecer n�mero 3.662.123/2019.
RESULTADOS
Estiveram
internados na UTIN no per�odo do estudo, 349 neonatos, com m�dia de 12
rec�m-nascidos hospitalizados por dia.
O
NAS foi avaliado 3.703 vezes, com m�dia de 308 aferi��es mensais. A m�dia do
NAS por beb� foi de 62% (14,8 horas). A soma do NAS de todos os pacientes da
unidade variou de 295,6 a 1342,4 pontos, com m�dia de 774,4 (�194,1),
permitindo-se calcular a carga de trabalho di�ria da equipe de enfermagem. Essa
pontua��o correspondeu a
180,2 (�55,8) horas de assist�ncia, indicando a necessidade de 7 a 33
profissionais de enfermagem para atender a demanda di�ria na UTIN, com m�dia de
18 profissionais por turno.Quando considerados os par�metros para o
dimensionamento de pessoal determinados pela a Resolu��o COFEN n�543/2017, a
m�dia de profissionais de enfermagem dia por turno foi de 23. Enquanto que
conforme as diretrizes da Portaria do Minist�rio da Sa�de n� 930, a m�dia
deveria ser de 17 funcion�rios dia por turno para o atendimento aos RNs.
Durante
o per�odo de an�lise, o n�mero de profissionais de enfermagem, por turno,
destinados especificamente a UTIN, variou de 9 a 20, com m�dia de 15
profissionais.
Ao
ser comparado o n�mero real de profissionais da unidade estudada com o
requerido pela Resolu��o COFEN n� 543/2017, pela Portaria do MS n� 930 e pelo
estimado por meio do NAS, este apresentou-se abaixo do exigido (Tabela 1).
Tabela 1 � Rela��o do dimensionamento total da equipe de
enfermagem da UTIN, com a Resolu��o COFEN n� 543/2017, Portaria do Minist�rio
da Sa�de n�930 e NAS. Botucatu, SP, 2019.
Indicador |
M�dia |
Dp* |
IC95%� |
p� |
|
Rela��o Real / NAS |
0,86 |
0,20 |
0,84 |
0,88 |
< 0.001 |
Rela��o Real / Resolu��o |
0,65 |
0,07 |
0,64 |
0,66 |
< 0.001 |
Rela��o Real / Portaria |
0,93 |
0,19 |
0,91 |
0,95 |
< 0.001 |
*dp � desvio padr�o; �IC �
intervalo de confian�a, �p
significativo <0,05.
Fonte:
Dados da pesquisa, 2019
Na
an�lise do n�mero de profissionais requeridos entre os diferentes instrumentos,
observou-se que o dimensionamento pelo NAS ficou entre a Resolu��o COFEN n�
543/2017 e o requerido pela Portaria do MS n� 930. A referida Resolu��o exige
maior n�mero de profissionais quando comparada � Portaria do MS n� 930 (Tabela
2).
Tabela 2 � Rela��o do dimensionamento de pessoal pelo NAS,
Resolu��o COFEN n�543/2017 e Portaria do Minist�rio da Sa�de n� 930, requerido
pela UTIN. Botucatu, SP, 2019.
Indicador |
M�dia |
Dp* |
IC95%� |
p� |
|
Rela��o NAS / Resolu��o |
0,79 |
0,19 |
0,77 |
0,81 |
< 0.001 |
Rela��o NAS / Portaria |
1,13 |
0,22 |
1,10 |
1,15 |
< 0.001 |
Rela��o Resolu��o / Portaria |
1,46 |
0,36 |
1,42 |
1,50 |
< 0.001 |
*dp
� desvio padr�o; �IC � intervalo de confian�a,
�p significativo <0,05.
Fonte:
Dados da pesquisa, 2019
DISCUSS�O
Com
o objetivo de analisar a carga de trabalho da equipe de enfermagem dispensada
aos neonatos na unidade investigada calculada a partir do instrumento NAS,
evidenciou-se uma m�dia de 62% que corresponde a 14,8 horas de assist�ncia ao
dia. Dado compat�vel com as m�dias dispon�veis na literatura em UTIs, que
variaram entre 55,7% a 87,3%, consideradas como uma carga de trabalho
compat�vel a realidade dos hospitais brasileiros(13,15).
Um
estudo multic�ntrico realizado em UTI adulto afirma que diferen�as entre os
scores, em universos distintos, est�o relacionados ao tipo de unidade assim
como as caracter�sticas dos pacientes atendidos(16).
Para
efeitos de compara��o entre o dimensionamento de pessoal real e requerido pelo
NAS, evidenciou-se a carga de trabalho di�ria da equipe de enfermagem com m�dia
de 774,4 pontos, que correspondem a 180,2 horas de enfermagem e que por meio da
f�rmula descrita anteriormente, prev� um quantitativo de 18 profissionais de
enfermagem por turno.
Considerando
a literatura nacional, a m�dia de pontos do NAS foi de 568,63 a 749,9 em UTIN,
evidenciando uma alta carga de trabalho da equipe de enfermagem deste estudo(9,17).
Ao
avaliar o n�mero de profissionais dispon�veis com o requerido tanto pela
Resolu��o COFEN n� 543/2017, como pela Portaria n� 930 do MS e pelo NAS, os
resultados demonstram a necessidade de ajuste no dimensionamento de pessoal da
unidade.
A
Resolu��o prev� um quantitativo maior de enfermeiros em unidades intensivas,
pois considera que os pacientes atendidos necessitam de cuidados complexos que
muitas vezes devem ser realizados prioritariamente por enfermeiros, sendo de
responsabilidade dos t�cnicos de enfermagem as atividades de m�dia complexidade(6).
A
propor��o paciente/enfermeiro � estudada em todo o mundo, e dados afirmam que o
aumento no percentual de enfermeiros pode afetar consideravelmente a sobrevida
dos pacientes, n�o apenas pela melhora da qualidade do atendimento direto ao
paciente, evitando a incid�ncia de eventos adversos, mas tamb�m pelos
benef�cios relacionados ao ambiente de trabalho da equipe de enfermagem(18-21).
Quanto
ao d�ficit de pessoal evidenciado, estudos anteriores que compararam o
dimensionamento de pessoal real com o proposto pelas antigas Resolu��es COFEN
n� 293/04 e n� 527/2016 e com a atual de 2017, afirmam que h� inadequa��o entre
o real e o requerido, tanto em UTI adulto, pedi�trica ou neonatal, demonstrando
ser uma realidade dos sistemas de sa�de brasileiros(7,9-10,18,21).
Cabe
refletir que as resolu��es foram atualizadas por duas vezes consecutivas
recentemente, na tentativa de melhorar a qualidade da assist�ncia, assim como a
qualidade do trabalho das equipes de enfermagem, entretanto o d�ficit de
pessoal � ainda caracter�stica das institui��es de sa�de em todo territ�rio
nacional.
N�o
havendo legisla��o do Conselho de Enfermagem pr�pria para unidades neonatais, a
Portaria n� 930 do Minist�rio da Sa�de atende ao objetivo de qualificar os
profissionais respons�veis aos cuidados dos neonatos graves como j� exposto,
por�m tamb�m apresentou-se acima do real da unidade de estudo, apesar desta
exigir menor n�mero de profissionais quando comparada a Resolu��o COFEN n�543/2017.
Diferentes
investiga��es realizadas em UTIN apontaram que o dimensionamento requerido pelo
NAS foi superior ao preconizado pela Resolu��o COFEN 293/04(9-10,13).
Um
estudo que considerou a resolu��o do ano de 2016, em UTI Pedi�trica tamb�m afirma
que o NAS esteve acima do requerido, propondo a reconsidera��o do
dimensionamento de pessoal, frente a esta popula��o(10).
Este
mesmo estudo cita a rela��o NAS / Resolu��o em UTIN, entretanto, com foco
apenas no quantitativo de enfermeiros, que � deficiente, e n�o estende a
compara��o ao dimensionamento da equipe. Outra pesquisa realizada em UTI
adulto, que avalia o NAS como instrumento de dimensionamento de pessoal, n�o o
compara ao requerido pela Resolu��o, demonstrando uma lacuna no conhecimento quanto
a estas quest�es ap�s atualiza��o da legisla��o(10-20).
Neste
sentido, a investiga��o � precursora na utiliza��o das novas recomenda��es,
sendo que neste estudo o NAS foi menor do que o exigido pela Resolu��o n�
543/2017 do COFEN, sugerindo que esta evid�ncia possa estar relacionada ao
aumento das horas de enfermagem previstas desde 2016.
O
fato do dimensionamento de pessoal demandado pelo NAS estar entre o requerido
pela Resolu��o e pela Portaria utilizadas nas an�lises comparativas desse
estudo nos faz inferir que o mesmo � adequado para o uso em unidades neonatais,
pois aproxima-se de ambas as legisla��es vigentes e possibilita o c�lculo real
da carga de trabalho. Um dimensionamento de pessoal adequado, implica em
benef�cios tanto para o paciente com rela��o a seguran�a do paciente e
humaniza��o do cuidado, como com a qualidade laboral dos profissionais da
equipe de enfermagem(15,22-23).
Um
estudo realizado em unidade neonatal evidenciou que 31% dos participantes
acreditam que o dimensionamento de pessoal adequado coopera para uma
assist�ncia de qualidade; e 44% que a car�ncia de funcion�rios � um dos
entraves encontrado dentro das institui��es de sa�de(7).
Outro
recente estudo qualitativo realizado do sul do Brasil, observou que quanto
maior a taxa de pacientes por profissional de enfermagem e maior a carga de
trabalho, menor � a taxa de satisfa��o dos pacientes em rela��o ao cuidado
oferecido(24).
O
equil�brio quali-quantitativo de profissionais de enfermagem � o desafio
imposto para as institui��es de sa�de. A literatura infere que a��es voltadas a
atitudes seguras dos profissionais se n�o associadas a condi��es adequadas de
trabalho, podem ser insuficientes para melhoria da qualidade da assist�ncia.
Nesse sentido, se faz necess�rio o embasamento cient�fico dos gestores e o uso
de instrumentos de qualidade que permitam o conhecimento da realidade
vivenciada(25).
Considera-se
como limite deste estudo, a realiza��o em centro �nico, apesar do seguimento
anual, assim sugere-se a realiza��o de novas investiga��es nesta perspectiva, a
fim de qualificar o atendimento aos rec�m-nascidos que necessitam de cuidados
intensivos, na busca pela cria��o de legisla��es espec�ficas as unidades
neonatais, considerando suas particularidades.
CONCLUS�O
Conclui-se
que o uso do NAS como instrumento gerencial no �mbito das unidades neonatais,
considerando o previsto pela Resolu��o do COFEN n� 543/2017 e pela Portaria n�
930 de 10 de Maio de 2012 do MS, � adequado, pois permite estimar a carga de
trabalho da equipe de enfermagem bem como nortear o c�lculo do dimensionamento
de pessoal.
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