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REVISTA NORTE MINEIRA DE ENFERMAGEM
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INTRODUO
Frente
a alta complexidade da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), o
dimensionamento de pessoal e a carga de trabalho da equipe de enfermagem
requerem cuidado especial. O uso adequado e eficiente de recursos questo
relevante entre os gestores de servios de sade, uma vez que possivelmente a
alta carga de trabalho e o dimensionamento insuficiente possam elevar o nmero
de incidentes, o que consequentemente aumenta o tempo de internao e os custos
dos servios de sade(1-2).
O
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) tem trabalhado incansavelmente na
tentativa de atender as demandas propostas na atualidade. Diante da
inexistncia de uma regulamentao oficial quanto a relao de
profissionais/leito, em 1996, a Resoluo COFEN n 189 foi promulgada para
regulamentar o quantitativo mnimo de profissionais necessrios para a
assistncia de enfermagem(3).
Este
documento foi revogado pela publicao da Resoluo COFEN n 293/2004, que traz
como ponto chave o aumento das horas de assistncia de enfermagem por leito e
nvel de complexidade(4).
A
partir dos os inmeros estudos realizados, e a necessidade de um atendimento de
qualidade e seguro aos pacientes, no ano de 2016 o dimensionamento de pessoal
de enfermagem foi novamente revisto, e originou a Resoluo n 527/2016 a qual
elevou o nmero de horas de assistncia de enfermagem, alm de atender as
necessidades de setores especficos como sade mental, centro de diagnstico
por imagem, centro cirrgico e unidade de hemodilise. Entretanto, esta ltima
foi substituda pela Resoluo n 543/2017, devido a ajustes necessrios em seu
corpo, alm da incluso das Unidades Especiais(5-6).
A
Resoluo n 543/2017 prev o referencial mnimo de profissionais de enfermagem,
nas unidades de internao, para as 24 horas, considerando um Sistema de
Classificao de Pacientes (SCP) e define como horas de enfermagem, por
paciente, em 24 horas: Cuidados Mnimos: 4 horas de enfermagem/paciente; Cuidado Intermedirio: 6 horas de
enfermagem/paciente; Cuidado de
alta dependncia: 10 horas de enfermagem/paciente; Cuidado semi-intensivo: 10
horas de enfermagem/paciente; e Cuidado intensivo: 18 horas de
enfermagem/paciente(6).
O
dimensionamento das UTINs encontra-se inserido junto as demais unidades de
internao, frente as legislaes do COFEN, apesar da sua complexidade e
gravidade(6-7).
Os
pacientes atendidos nas UTINs so classificados como de cuidados intensivos,
uma vez que apresentam total dependncia dos cuidados de enfermagem, fato que
exige a proporo mnima de 52% de enfermeiros e os demais, tcnicos de
enfermagem(6-7).
No
cenrio do intensivismo , importa considerar a Portaria n 930, de 10 de Maio
de 2012, do Ministrio da Sade (MS) que define as diretrizes de atendimento ao
recm-nascido (RN) grave ou potencialmente grave, e em seu corpo determina o
quantitativo mnimo de 1 enfermeiro coordenador com jornada de 8 horas dirias,
especialista em neonatologia ou com no mnimo 2 anos de experincia, 1
enfermeiro assistencial para cada 10 leitos ou frao em cada turno e, no
mnimo, 1 tcnico de enfermagem para cada 2 leitos em cada turno(8).
O
subdimensionamento est diretamente relacionado ao aumento da carga de trabalho
da equipe de enfermagem, assim, muitos estudos tm se voltado a tentativa de
realizar o dimensionamento por meio de instrumentos especficos de mensurao(9-10).
Entretanto,
por estes instrumentos no serem especificamente criados para tal finalidade,
torna-se necessria a realizao de estudos comparativos, a fim de avaliar a
aptido dos mesmos e no comprometer a segurana e qualidade da assistncia de
enfermagem em UTIN.
O Nursing Activities Score (NAS), que tem
por objetivo a mensurao da carga de trabalho da equipe de enfermagem, capaz
de representar 81% do tempo da enfermagem(11-12).O instrumento
divido em 23 questes compreendidas por 7 categorias: Atividade Bsicas,
Suporte Ventilatrio, Suporte Cardiovascular, Suporte Renal, Suporte
Neurolgico, Suporte Metablico e Intervenes Especficas(11-12).
A
soma dos itens do NAS representa o tempo gasto por um membro da equipe de
enfermagem ao longo de 24 horas, em porcentagem, podendo atingir um valor
mximo de 176,8%. Desta maneira, um escore com valor de 100% indica a
necessidade de um profissional de enfermagem por planto para realizar
assistncia ao paciente, considerando que cada ponto do NAS equivale a 14,4
minutos(11-12).
A
utilizao prtica do NAS, em UTI adulto diariamente, tem demonstrado
benefcios na otimizao de recursos humanos e na qualidade da assistncia
prestada ao paciente bem como dos custos das instituies, tendo em vista a
reduo do tempo de internao e do nmero de complicaes. Ademais, sua
utilizao capaz de estimar o quantitativo de pessoal da equipe de enfermagem,
sendo assim considerada uma importante ferramenta(12-14).
Traduzido
e validado no Brasil no ano de 2003, o NAS foi testado e validado para uso na
neonatologia no ano de 2007, onde foi proposto um tutorial para aplicabilidade
homognea do instrumento(12-13).
Assim,
o objetivo deste estudo foi analisar o uso do Nursing Activities Score como
instrumento gerencial frente ao dimensionamento de pessoal de enfermagem em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
MTODO
Trata-se de um estudo transversal, quantitativo,
desenvolvido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) de um hospital
escola do interior do estado de So Paulo. A Unidade Neonatal faz parte de um
complexo hospitalar de referncia na regio, e conta com 16 leitos de berrio
e 17 leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A equipe de enfermagem da
Unidade Neonatal comum entre o berrio e a UTI, composta por um enfermeiro
coordenador, 14 enfermeiros assistenciais e 65 tcnicos de enfermagem, que so
escalados mensal e diariamente de acordo com a demanda do servio, o que
permite a mobilidade da equipe sempre que necessrio entre as unidades.
Os
dados foram coletados considerando o perodo de Setembro de 2018 a Setembro de
2019, por meio de de escalas dirias e mensais, disponibilizadas pela unidade,
para o registro do nmero de enfermeiros e tcnicos de enfermagem por 24 horas
e de relatrios informatizados com o nmero de RNs internados e a carga de
trabalho avaliada por dia por meio do instrumento NAS preenchido diariamente no
perodo noturno por enfermeiras devidamente treinadas.
Para
o clculo do dimensionamento de pessoal ideal, dirio da equipe de enfermagem
da UTIN em estudo, testou-se trs hipteses, a saber: 1. Resoluo COFEN n
543/2017 considerando-se um ms tpico e a unidade como Unidade de Internao
com pacientes de cuidados intensivos; 2. Portaria n 930 de 10 de Maio de 2012,
do MS, de acordo com o nmero de RNs internados diariamente; 3. NAS, criado
para avaliao de carga de trabalho, tm como efeito secundrio, a capacidade
de quantificar o nmero de profissionais necessrios para assistncia ao
paciente em 24 horas. Assim o clculo de profissionais necessrio para atender
a demanda diria por meio do NAS foi desenvolvido a partir da equao
matemtica(6,8-9).
Onde: Qdirio = quantidade diria de
profissionais de enfermagem; NAS = total NAS (em horas) por dia de coleta,
sendo que cada ponto do NAS equivale a 14,4 minutos; t = jornada
diria de trabalho (12 horas); p = produtividade (0,80).
Aps
a identificao do NAS dirio dos RNs e do quantitativo de neonatos internados
na UTIN em cada dia de coleta, para testar os parmetros, foram construdas
pelas pesquisadoras escalas fictcias ideais.
Todos
os dados foram categorizados em planilha do tipo Excel e posteriormente
analisado por meio de estatsticas descritivas e estimados intervalos de
confiana para os ndices calculados, considerando a relao do quantitativo de
pessoal real e esperado, por meio do Programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), verso Windows 22, considerando p< 0,05.
O
projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina
de Botucatu, conforme determinaes legais propostas pela Resoluo 466/2012 do
Conselho Nacional de Sade, sob o parecer nmero 3.662.123/2019.
RESULTADOS
Estiveram
internados na UTIN no perodo do estudo, 349 neonatos, com mdia de 12
recm-nascidos hospitalizados por dia.
O
NAS foi avaliado 3.703 vezes, com mdia de 308 aferies mensais. A mdia do
NAS por beb foi de 62% (14,8 horas). A soma do NAS de todos os pacientes da
unidade variou de 295,6 a 1342,4 pontos, com mdia de 774,4 (194,1),
permitindo-se calcular a carga de trabalho diria da equipe de enfermagem. Essa
pontuao correspondeu a
180,2 (55,8) horas de assistncia, indicando a necessidade de 7 a 33
profissionais de enfermagem para atender a demanda diria na UTIN, com mdia de
18 profissionais por turno.Quando considerados os parmetros para o
dimensionamento de pessoal determinados pela a Resoluo COFEN n543/2017, a
mdia de profissionais de enfermagem dia por turno foi de 23. Enquanto que
conforme as diretrizes da Portaria do Ministrio da Sade n 930, a mdia
deveria ser de 17 funcionrios dia por turno para o atendimento aos RNs.
Durante
o perodo de anlise, o nmero de profissionais de enfermagem, por turno,
destinados especificamente a UTIN, variou de 9 a 20, com mdia de 15
profissionais.
Ao
ser comparado o nmero real de profissionais da unidade estudada com o
requerido pela Resoluo COFEN n 543/2017, pela Portaria do MS n 930 e pelo
estimado por meio do NAS, este apresentou-se abaixo do exigido (Tabela 1).
Tabela 1 Relao do dimensionamento total da equipe de
enfermagem da UTIN, com a Resoluo COFEN n 543/2017, Portaria do Ministrio
da Sade n930 e NAS. Botucatu, SP, 2019.
|
Indicador |
Mdia |
Dp* |
IC95% |
p |
|
|
Relao Real / NAS |
0,86 |
0,20 |
0,84 |
0,88 |
< 0.001 |
|
Relao Real / Resoluo |
0,65 |
0,07 |
0,64 |
0,66 |
< 0.001 |
|
Relao Real / Portaria |
0,93 |
0,19 |
0,91 |
0,95 |
< 0.001 |
*dp desvio padro; IC
intervalo de confiana, p
significativo <0,05.
Fonte:
Dados da pesquisa, 2019
Na
anlise do nmero de profissionais requeridos entre os diferentes instrumentos,
observou-se que o dimensionamento pelo NAS ficou entre a Resoluo COFEN n
543/2017 e o requerido pela Portaria do MS n 930. A referida Resoluo exige
maior nmero de profissionais quando comparada Portaria do MS n 930 (Tabela
2).
Tabela 2 Relao do dimensionamento de pessoal pelo NAS,
Resoluo COFEN n543/2017 e Portaria do Ministrio da Sade n 930, requerido
pela UTIN. Botucatu, SP, 2019.
|
Indicador |
Mdia |
Dp* |
IC95% |
p |
|
|
Relao NAS / Resoluo |
0,79 |
0,19 |
0,77 |
0,81 |
< 0.001 |
|
Relao NAS / Portaria |
1,13 |
0,22 |
1,10 |
1,15 |
< 0.001 |
|
Relao Resoluo / Portaria |
1,46 |
0,36 |
1,42 |
1,50 |
< 0.001 |
*dp
desvio padro; IC intervalo de confiana,
p significativo <0,05.
Fonte:
Dados da pesquisa, 2019
DISCUSSO
Com
o objetivo de analisar a carga de trabalho da equipe de enfermagem dispensada
aos neonatos na unidade investigada calculada a partir do instrumento NAS,
evidenciou-se uma mdia de 62% que corresponde a 14,8 horas de assistncia ao
dia. Dado compatvel com as mdias disponveis na literatura em UTIs, que
variaram entre 55,7% a 87,3%, consideradas como uma carga de trabalho
compatvel a realidade dos hospitais brasileiros(13,15).
Um
estudo multicntrico realizado em UTI adulto afirma que diferenas entre os
scores, em universos distintos, esto relacionados ao tipo de unidade assim
como as caractersticas dos pacientes atendidos(16).
Para
efeitos de comparao entre o dimensionamento de pessoal real e requerido pelo
NAS, evidenciou-se a carga de trabalho diria da equipe de enfermagem com mdia
de 774,4 pontos, que correspondem a 180,2 horas de enfermagem e que por meio da
frmula descrita anteriormente, prev um quantitativo de 18 profissionais de
enfermagem por turno.
Considerando
a literatura nacional, a mdia de pontos do NAS foi de 568,63 a 749,9 em UTIN,
evidenciando uma alta carga de trabalho da equipe de enfermagem deste estudo(9,17).
Ao
avaliar o nmero de profissionais disponveis com o requerido tanto pela
Resoluo COFEN n 543/2017, como pela Portaria n 930 do MS e pelo NAS, os
resultados demonstram a necessidade de ajuste no dimensionamento de pessoal da
unidade.
A
Resoluo prev um quantitativo maior de enfermeiros em unidades intensivas,
pois considera que os pacientes atendidos necessitam de cuidados complexos que
muitas vezes devem ser realizados prioritariamente por enfermeiros, sendo de
responsabilidade dos tcnicos de enfermagem as atividades de mdia complexidade(6).
A
proporo paciente/enfermeiro estudada em todo o mundo, e dados afirmam que o
aumento no percentual de enfermeiros pode afetar consideravelmente a sobrevida
dos pacientes, no apenas pela melhora da qualidade do atendimento direto ao
paciente, evitando a incidncia de eventos adversos, mas tambm pelos
benefcios relacionados ao ambiente de trabalho da equipe de enfermagem(18-21).
Quanto
ao dficit de pessoal evidenciado, estudos anteriores que compararam o
dimensionamento de pessoal real com o proposto pelas antigas Resolues COFEN
n 293/04 e n 527/2016 e com a atual de 2017, afirmam que h inadequao entre
o real e o requerido, tanto em UTI adulto, peditrica ou neonatal, demonstrando
ser uma realidade dos sistemas de sade brasileiros(7,9-10,18,21).
Cabe
refletir que as resolues foram atualizadas por duas vezes consecutivas
recentemente, na tentativa de melhorar a qualidade da assistncia, assim como a
qualidade do trabalho das equipes de enfermagem, entretanto o dficit de
pessoal ainda caracterstica das instituies de sade em todo territrio
nacional.
No
havendo legislao do Conselho de Enfermagem prpria para unidades neonatais, a
Portaria n 930 do Ministrio da Sade atende ao objetivo de qualificar os
profissionais responsveis aos cuidados dos neonatos graves como j exposto,
porm tambm apresentou-se acima do real da unidade de estudo, apesar desta
exigir menor nmero de profissionais quando comparada a Resoluo COFEN n543/2017.
Diferentes
investigaes realizadas em UTIN apontaram que o dimensionamento requerido pelo
NAS foi superior ao preconizado pela Resoluo COFEN 293/04(9-10,13).
Um
estudo que considerou a resoluo do ano de 2016, em UTI Peditrica tambm afirma
que o NAS esteve acima do requerido, propondo a reconsiderao do
dimensionamento de pessoal, frente a esta populao(10).
Este
mesmo estudo cita a relao NAS / Resoluo em UTIN, entretanto, com foco
apenas no quantitativo de enfermeiros, que deficiente, e no estende a
comparao ao dimensionamento da equipe. Outra pesquisa realizada em UTI
adulto, que avalia o NAS como instrumento de dimensionamento de pessoal, no o
compara ao requerido pela Resoluo, demonstrando uma lacuna no conhecimento quanto
a estas questes aps atualizao da legislao(10-20).
Neste
sentido, a investigao precursora na utilizao das novas recomendaes,
sendo que neste estudo o NAS foi menor do que o exigido pela Resoluo n
543/2017 do COFEN, sugerindo que esta evidncia possa estar relacionada ao
aumento das horas de enfermagem previstas desde 2016.
O
fato do dimensionamento de pessoal demandado pelo NAS estar entre o requerido
pela Resoluo e pela Portaria utilizadas nas anlises comparativas desse
estudo nos faz inferir que o mesmo adequado para o uso em unidades neonatais,
pois aproxima-se de ambas as legislaes vigentes e possibilita o clculo real
da carga de trabalho. Um dimensionamento de pessoal adequado, implica em
benefcios tanto para o paciente com relao a segurana do paciente e
humanizao do cuidado, como com a qualidade laboral dos profissionais da
equipe de enfermagem(15,22-23).
Um
estudo realizado em unidade neonatal evidenciou que 31% dos participantes
acreditam que o dimensionamento de pessoal adequado coopera para uma
assistncia de qualidade; e 44% que a carncia de funcionrios um dos
entraves encontrado dentro das instituies de sade(7).
Outro
recente estudo qualitativo realizado do sul do Brasil, observou que quanto
maior a taxa de pacientes por profissional de enfermagem e maior a carga de
trabalho, menor a taxa de satisfao dos pacientes em relao ao cuidado
oferecido(24).
O
equilbrio quali-quantitativo de profissionais de enfermagem o desafio
imposto para as instituies de sade. A literatura infere que aes voltadas a
atitudes seguras dos profissionais se no associadas a condies adequadas de
trabalho, podem ser insuficientes para melhoria da qualidade da assistncia.
Nesse sentido, se faz necessrio o embasamento cientfico dos gestores e o uso
de instrumentos de qualidade que permitam o conhecimento da realidade
vivenciada(25).
Considera-se
como limite deste estudo, a realizao em centro nico, apesar do seguimento
anual, assim sugere-se a realizao de novas investigaes nesta perspectiva, a
fim de qualificar o atendimento aos recm-nascidos que necessitam de cuidados
intensivos, na busca pela criao de legislaes especficas as unidades
neonatais, considerando suas particularidades.
CONCLUSO
Conclui-se
que o uso do NAS como instrumento gerencial no mbito das unidades neonatais,
considerando o previsto pela Resoluo do COFEN n 543/2017 e pela Portaria n
930 de 10 de Maio de 2012 do MS, adequado, pois permite estimar a carga de
trabalho da equipe de enfermagem bem como nortear o clculo do dimensionamento
de pessoal.
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