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REVISTA NORTE MINEIRA DE ENFERMAGEM
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INTRODUÇÃO
Os avanços tecnológicos e a melhoria dos cuidados implementados
para assistência imediata ao recém-nascido, tanto nas salas de parto como nas
Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) têm auxiliado na redução das
taxas de mortalidade e propiciado a sobrevida de crianças cada vez mais
prematuras(1,2). Todavia, a sobrevida para muitas crianças não
implica em qualidade de vida, e se associa a um elevado número de sequelas(3,4).
A prematuridade por si já representa um importante fator de risco
para complicações diversas e comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM) e da saúde mental da criança(3,5). Além disso, as
intercorrências próprias do período neonatal podem complicar ainda mais a
imaturidade neurológica de recém-nascidos prematuros(6). As UTIN são
efetivas em prover cuidados intensivos oportunos e efetivos para a vida do
recém-nascidos prematuros, mas, ao mesmo tempo, representam um ambiente
potencialmente nocivo para esse grupo, considerando a estimulação e manipulação
excessivas(3).
Em função dos potenciais impactos da prematuridade e das
intervenções recebidas no período neonatal, é desejável que as crianças
nascidas prematuramente sejam adequadamente acompanhadas em ambulatórios
específicos(7,8). Esses espaços, reconhecidos como ambulatórios
de follow-up ou ambulatórios de seguimento, e devem contar com equipe
multiprofissional para oferecer cuidados contínuos e oportunos às crianças e
suas famílias, com acompanhamento do crescimento e desenvolvimento global das
crianças e identificação e possíveis intercorrências(8).
Na
região norte de Minas Gerais, para uma área extensa que inclui mais de 80
municípios, existe um único centro de seguimento de recém-nascidos prematuros
egressos de UTIN. Não existem estudos na região sobre esse grupo populacional,
com ênfase no desenvolvimento dessas crianças. O presente estudo teve como
objetivo estimar a prevalência de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e
identificar fatores associados para crianças no primeiro ano de vida entre
recém-nascidos de alto risco acompanhados pelo ambulatório de seguimento de
recém-nascidos de alto risco do norte de Minas Gerais.
MÉTODOS
Trata-se
de um estudo transversal e analítico, com dados de crianças acompanhadas no
ambulatório de seguimento de recém-nascidos de alto risco, em Montes Claros.
Foram elegíveis para este estudo crianças acompanhadas ao longo do primeiro ano
de vida no período de julho de 2014 a junho de 2018.
A
coleta de dados foi realizada por meio de busca e análise dos prontuários
ambulatoriais, entrevistas com as mães e, eventualmente, foram feitas consultas
aos prontuários hospitalares, para completude de dados ausentes. Além das
informações referentes ao atraso do DNPM (variável resposta), o instrumento de
coleta de dados continha ainda dados definidos a partir dos objetivos
específicos do estudo abordando características demográficas, sociais,
condições de gestação e parto e intercorrências no pós-parto, inclusive durante
a permanência na UTIN. A coleta desses dados foi realizada por estudantes de
medicina e de enfermagem, especialmente treinados para identificação dos dados
em prontuários e conduzida entre março a dezembro de 2018.
O
registro de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor para o grupo estudado foi
aferido a partir da avaliação clínica e desempenho no Teste de Triagem de
Denver II(9). Todas as avaliações foram realizadas pela médica
responsável pelo serviço de Follow-up, neonatologista com experiência em
terapia intensiva neonatal. O Teste de Triagem de Denver II é o mais frequente
método utilizado na prática pediátrica, sendo de fácil aplicação. Consiste na
identificação de marcos de desenvolvimento que são divididos em quatro
dimensões: a) motor grosseiro, que avalia grandes grupos musculares e a capacidade
de controle motor corporal global para sentar, ficar de pé sem apoio, andar
etc.; b) motor fino: que avalia grupos
musculares envolvidos com movimentos mais delicados, incluindo habilidades de
pinçar, manipular e/ou empilhar pequenos objetos, por exemplo; coordenação olho/mão, manipulação de pequenos
objetos; c) linguagem: que representa a interação comunicada por meio da
produção de som e/ou capacidade de reconhecer e usar a linguagem; e d)
pessoal/social: que avalia aspectos da interação social da criança com o
ambiente, incluindo capacidade de reconhecer os pais ou apresentar um sorriso
social. Na avaliação do DNPM considerou-se atraso quando a criança acompanhada
não realizava dois ou mais itens da escala que são referidos/realizados por mais
de 90% das crianças da mesma faixa etária.
A
seleção dos prontuários foi realizada de forma aleatória, considerando como
critério de inclusão, o acompanhamento no serviço ao longo do primeiro ano de
vida, nos últimos cinco anos de acompanhamento (2014 a 2018). Não houve cálculo
amostral. Foram inseridos no estudo todos os prontuários e fichas de
atendimentos de crianças que se enquadravam no critério de inclusão do estudo.
Foram excluídos prontuários de crianças portadoras de malformações graves.
Todos
os dados coletados foram codificados e analisados através do software IBM-SPSS for Windows versão
22.0. Além de distribuição de frequência simples das variáveis estudadas, foram
realizadas análises bivariadas e as variáveis que se mostraram associadas ao atraso
do DNPM até o nível de 20% (p<0,20), foram avaliadas de forma conjunta em
análise de regressão de Poisson, com variância robusta. Para a etapa final da
análise múltipla, assumiu-se o nível de significância de 5% (p<0,05).
O
projeto da pesquisa foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da instituição sede do estudo, conforme o Parecer nº 1.800.915.
RESULTADOS
Foram avaliados os dados de 282 crianças que
realizaram acompanhamento no ambulatório de seguimento do município. Para o grupo
estudado, houve ligeiro predomínio do sexo masculino (53,9%). A maior parte das
mães era multípara (58,2%) e muitas delas registraram intercorrências durante a
gestação, sendo que a hipertensão arterial foi a mais citada (35,8%). A
principal via de parto foi a cesariana (67,7%). Cerca de um quinto dos
recém-nascidos foi classificado como pré-termo de extremo baixo peso e quase
40% do grupo tinha registro de peso de nascimento entre 1000 e 1499 gramas.
Mais de dois terços das crianças acompanhadas tinham idade gestacional de até
32 semanas (70,9%) (Tabela 1).
Tabela
1: Caraterísticas das condições de gestação e nascimento de recém-nascidos
acompanhados em ambulatório de alto risco; Montes Claros (MG), 2014-2018.
|
Variáveis |
(n) |
(%) |
|
Sexo |
|
|
|
Masculino |
152 |
53,9 |
|
Feminino |
130 |
46,1 |
|
Paridade materna |
|
|
|
Primípara |
118 |
41,8 |
|
Multípara |
164 |
58,2 |
|
Intercorrências maternas na gestação |
|
|
|
Sim |
154 |
54,6 |
|
Não |
128 |
45,4 |
|
Hipertensão arterial durante a gestação |
|
|
|
Sim |
101 |
35,8 |
|
Não |
181 |
64,2 |
|
Tipo de parto |
|
|
|
Normal |
91 |
32,3 |
|
Cesárea |
191 |
67,7 |
|
Idade gestacional (semanas) |
|
|
|
25-28 |
71 |
25,2 |
|
29-32 |
129 |
45,7 |
|
≥
33 |
82 |
29,1 |
|
|
|
|
|
Tabela
1: Caraterísticas das condições de gestação e nascimento de recém-nascidos
acompanhados em ambulatório de alto risco; Montes Claros (MG), 2014-2018 (Continuação). |
||
|
Reanimação em sala de parto |
|
|
|
Sim |
135 |
47,9 |
|
Não |
147 |
52,1 |
|
Peso ao nascer |
|
|
|
< 1000g |
59 |
20,9 |
|
1000-1499g |
109 |
38,7 |
|
1500-2499g |
101 |
35,8 |
|
> 2500g |
13 |
4,6 |
|
Classificação RN |
|
|
|
AIG |
187 |
66,3 |
|
PIG |
85 |
30,1 |
|
GIG |
10 |
3,5 |
A tabela 2 apresenta a distribuição de
algumas das principais intercorrências apresentadas pelas crianças avaliadas
durante o período de permanência nas UTIN. A sepse neonatal foi identificada
para quase dois terços dos neonatos (58,9%) durante a permanência na UTIN. O
uso de aminas vasoativas foi necessário para aproximadamente um terço dos
neonatos (32,3%). Os distúrbios respiratórios foram os mais prevalentes, com
registro de uso de oxigenioterapia igual ou superior a 15 dias para quase
metade do grupo (47,9%).
Tabela
2: Principais intercorrências durante estadia na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal para recém-nascidos acompanhados em ambulatório de alto risco; Montes Claros
(MG), 2014-2018.
|
Variáveis |
(n) |
(%) |
|
Intercorrências infecciosas (sepse) |
166 |
58,9 |
|
Anemia com necessidade de hemotransfusão |
96 |
34,0 |
|
Instabilidade hemodinâmica, com uso de
aminas vasoativas |
91 |
32,3 |
|
Intercorrências gastrointestinais |
52 |
18,4 |
|
Intercorrências neurológicas |
51 |
18,1 |
|
Uso de oxigenioterapia suplementar por mais
de 15 dias |
135 |
47,9 |
|
Uso de oxigenioterapia suplementar por mais
de 30 dias |
64 |
22,7 |
A tabela 3 apresenta os resultados das
análises bivariadas. As variáveis intercorrências durante a gestação,
hipertensão arterial durante a gestação, reanimação em sala de parto, tempo de
oxigenioterapia igual ou superior a 15 dias, uso de ventilação mecânica, peso
de nascimento menor que 1500 gramas, idade gestacional menor ou igual a 32
semanas, registro de hemotransfusão e sepse no período neonatal foram avaliadas
de forma conjunta pela regressão de Poisson, com variância robusta.
Após análise final, permaneceram com
variáveis estatisticamente associadas ao atraso de DNPM aos 12 meses de idade
gestacional corrigida o peso de nascimento abaixo de 1500 gramas (p<0,001;
RP=1,30; IC95%=1,17-1,45) e o registro de reanimação em sala de parto (p=0,044;
RP=1,07; IC95%=1,02-1,16).
Tabela 3 – Associação
entre características de recém-nascidos prematuros e atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor (análises bivariadas), em ambulatório de seguimento de alto
risco; Montes Claros (MG), 2014-2018.
|
Variável |
Atraso
DNPM |
p-valor |
OR
(IC 95%) Bruto |
||||
|
|
Sim |
Não |
||||
|
(n) |
(%) |
(n) |
(%) |
|||
|
Sexo |
|
|
|
|
0,784 |
|
|
|
Feminino
|
45 |
34,6 |
85 |
65,4 |
|
0,95 (0,70 - 1,31) |
|
|
Masculino |
55 |
36,2 |
97 |
63,8 |
|
1,0 |
|
|
Paridade materna |
|
|
|
|
0,969 |
|
|
|
Primípara |
42 |
35,6 |
76 |
64,4 |
|
1,01 (0,73-1,39) |
|
|
Multípara |
58 |
35,4 |
106 |
64,6 |
|
1,0 |
|
|
Tempo de bolsa rota
(horas) |
0,215 |
|
|||||
|
>
18 |
28 |
41,8 |
39 |
58,2 |
|
1,25 (0,89- 1,75) |
|
|
≤ 18 |
72 |
33,5 |
143 |
66,5 |
|
1,0 |
|
|
Tipo
de parto |
|
|
|
|
0,846 |
|
|
|
Operatório |
67 |
35,1 |
124 |
64,9 |
|
0,97 (0,69 – 1,35) |
|
|
Normal |
33 |
36,3 |
58 |
63,7 |
|
1,0 |
|
|
Intercorrência na
gestação |
|
|
0,065 |
|
|||
|
Sim |
38 |
29,7 |
90 |
70,3 |
|
0,74 (0,53-1,02) |
|
|
Não |
62 |
40,3 |
92 |
59,7 |
|
1,0 |
|
|
Hipertensão na
gestação |
|
|
0,108 |
|
|||
|
Sim |
42 |
41,6 |
59 |
58,4 |
|
1,30 (0,95-1,78) |
|
|
Não |
58 |
32,0 |
123 |
68,0 |
|
1,0 |
|
|
Reanimação
ao nascer |
|
|
|
|
0,006 |
|
|
|
Sim |
59 |
43,7 |
76 |
56,3 |
|
1,57 (1,14-2,16) |
|
|
Não |
41 |
27,9 |
106 |
72,1 |
|
1,0 |
|
|
Tempo
de oxigenioterapia (dias) |
0,043 |
|
|||||
|
≥ 15 |
55 |
40,7 |
80 |
59,3 |
|
1,64 (1,01-2,70) |
|
|
< 15 |
45 |
29,4 |
108 |
70,6 |
|
1,0 |
|
|
Uso de Ventilação
mecânica |
|
|
0,012 |
|
|||
|
Sim |
65 |
41,9 |
90 |
58,1 |
|
1,52 (1,09-2,13) |
|
|
Não |
35 |
27,6 |
92 |
72,4 |
|
1,0 |
|
|
Peso
de nascimento (gramas) |
<0,001 |
|
|||||
|
< 1500 |
79 |
47,0 |
89 |
53,0 |
|
2,55 (1,68-3,88) |
|
|
≥ 1500 |
21 |
18,4 |
93 |
81,6 |
|
1,0 |
|
|
Idade
gestacional (semanas) |
0,002 |
|
|||||
|
≤ 32 |
82 |
41,0 |
118 |
59,0 |
|
1,87
(1,20-2,90) |
|
|
> 32 |
18 |
22,0 |
64 |
78,0 |
|
1,0 |
|
|
Tabela 3
– Associação
entre características de recém-nascidos prematuros e atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor (análises bivariadas), em ambulatório de
seguimento de alto risco; Montes Claros (MG), 2014-2018 (Continuação). |
|||||||
|
Uso
de aminas |
|
|
|
|
0,321 |
|
|
|
Sim |
36 |
39,6 |
55 |
60,4 |
|
1,18 (0,86-1,63) |
|
|
Não |
64 |
33,5 |
127 |
66,5 |
|
1,0 |
|
|
Hemotransfusão |
|
|
|
|
0,096 |
|
|
|
Sim |
40 |
42,1 |
55 |
57,9 |
|
1,31 (0,96-1,80) |
|
|
Não |
60 |
32,1 |
127 |
67,9 |
|
1,0 |
|
|
Sepse |
|
|
|
|
0,194 |
|
|
|
Sim |
64 |
38,6 |
102 |
61,4 |
|
1,24 (0,89-1,73) |
|
|
Não |
36 |
31,0 |
80 |
69,0 |
|
1,0 |
|
(*)
OR: Odds Ratio; IC95%: Intervalo de confiança de 95%.
DISCUSSÃO
O
presente estudo possibilitou a identificação de uma elevada prevalência de
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor em crianças egressas de UTIN para a
região avaliada. O acompanhados em ambulatório de seguimento, ao longo do
primeiro ano de vida tem como premissa o acompanhamento de recém-nascidos de
alto risco, sendo a maior parte deles prematuros. Esse grupo se caracteriza por
um elevado risco de comprometimento do DNPM, nos primeiros anos de vida(2-4).
A
literatura apresenta grande variabilidade dos dados em relação à ocorrência de
atrasos do desenvolvimento para recém-nascidos prematuros. Em geral, essa
variabilidade pode ser atribuída aos instrumentos utilizados para avaliação, à
idade de avaliação e ao fato de se levar em consideração a correção da idade
gestacional. Estudo realizado na região Central do Rio Grande do Sul, revelou
que 39% de prematuros avaliados aos quatro meses apresentaram alto risco para
atraso do desenvolvimento motor e esse número passou para 33% aos oito meses.
Os autores destacam a importância da correção da idade gestacional(10).
Percentual ainda mais elevado foi registrado em estudo realizado em Minas
Gerais, onde os autores destacam percentuais acima de 45% de atrasos do
desenvolvimento para recém-nascidos de baixo peso extremo(11).
Avaliando
crianças ainda em UTIN, alguns autores identificaram que,
com uma idade pós-conceptual média de 37 semanas, quase 40% das crianças
nascidas prematuramente apresentaram desenvolvimento motor alterado (atípico ou
suspeito)(12). Outro estudo conduzido longitudinalmente, também
utilizando a escala de Dever II, registrou um percentual de aproximadamente um
terço de recém-nascidos prematuros com atrasos do desenvolvimento entre o
segundo e o oitavo mês de idade gestacional corrigida(13).
Em um estudo que avaliou especificamente a trajetória do
desenvolvimento motor de recém-nascidos prematuros ao longo de dois anos, os
autores observaram que eles apresentaram três trajetórias motoras distintas:
desenvolvimento normal e estável (55%), desenvolvimento motor deteriorando-se
(32%) e estável, mas persistentemente atrasado (13%). Para esses autores, os
fatores perinatais, incluindo menor peso ao nascer, sexo masculino, displasia
broncopulmonar moderada a grave, quadros mais graves de retinopatia da
prematuridade e danos cerebrais importantes foram associados ao risco de
deterioração e trajetórias persistentemente atrasadas e não foram identificadas
associações com fatores socioambientais(14).
Em relação aos fatores associados, o presente estudo identificou
que apenas peso de nascimento abaixo de 1500 gramas e o registro de
reanimação em sala de parto se mostraram associados a algum atraso do DNPM aos
12 meses de idade gestacional corrigida. Em relação ao peso de nascimento,
trata-se de um marcador objetivo que retrata, para os recém nascidos de muito
baixo peso (menor que 1500 gramas) importante grau de prematuridade. A
literatura registra que prematuridade representa o principal fator de risco
para o comprometimento do DNPM e que existe uma relação inversamente
proporcional entre o risco de danos ao desenvolvimento e a idade gestacional(3,15).
Em
um estudo de metanálise que envolveu mais de 64 mil crianças, os autores
concluem que a prematuridade de qualquer grau afeta o desempenho cognitivo de
crianças nascidas prematuras. Registram ainda que os danos aos
neurodesenvolvimento persistem em várias idades de acompanhamento(16).
Para
o presente estudo, considerando que todo o grupo avaliado era de crianças nascidas
prematuramente, o peso de nascimento passou a ser o principal marcador objetivo
de maior prematuridade. Outros autores também registraram resultados similares(17).
Mesmo para recém-nascidos prematuros limítrofes o peso de nascimento se mostra
associado a priores resultados em avaliações do desenvolvimento motor(18).
Acredita-se que recém-nascidos de baixo peso tenham apresentado dificuldades de
crescimento intrauterino e que esse fato tenha repercussões na estrutura e no
metabolismo cerebral dessas crianças(19).
Em
relação à associação entre reanimação em sala de parto atraso do DNPM,
entende-se que pode ser um marcador de asfixia perinatal importante, o que pode
repercutir de forma danosa sobre o desenvolvimento da criança. A encefalopatia
hipóxico-isquêmica em uma estreita relação com prejuízos ao DNPM. A extensão de
danos cerebrais nesses casos depende do mecanismo de morte da célula nervosa,
podendo levar a danos mais ou menos extensos e de longa duração(20).
Não
foram identificadas associações entre atraso do DNPM e variáveis demográficas,
sociais ou relacionadas às condições de gestação, resultado similar ao que já
foi registrado em outros estudos(11,13,18). Todavia, é preciso
destacar que variáveis como o número de consultas
pré-natais e maior tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e
unidade neonatal foram identificados com fatores de risco em outro estudo(12).
É relevante ainda considerar que os aspectos sociais são fundamentais ao longo
do primeiro ano de vida da criança, especialmente daquelas nascidas
prematuramente, para um bom DNPM(21).
Os
resultados do presente estudo devem ser considerados a partir de algumas
limitações. A primeira delas diz respeito à falta de algumas informações que
não foram inseridas no estudo pelo fato da coleta de sido, em grande parte,
realizada a partir de prontuários médicos. O uso de diferentes escalas para a
avaliação do desenvolvimento também poderia ser considerado, como a Alberta
Infant Motor Scale ou a Bayley Scales of Infant Development III, que
são igualmente instrumento válidos e poderiam ser tomados para análise
comparativa. Todavia, deve-se destacar a carência de estudos para a região e a
possibilidade de revelar resultados desconhecidos para profissionais e gestores
de saúde.
CONCLUSÃO
O
presente estudo identificou uma importante parcela de crianças que, nascidas
prematuramente, chegam aos 12 meses de idade gestacional corrigida com
importantes atrasos no desenvolvimento. Esse fato destaca a relevância dos
serviços de acompanhamento e de medidas de intervenção precoce para esse grupo
populacional, cada vez mais crescente. Nesse sentido, salienta-se a importância
de equipes multiprofissionais para os cuidados dessas crianças, orientando e
intervindo precocemente, de modo a melhor a qualidade de vida das crianças e
suas famílias.
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