REVISTA NORTE MINEIRA DE ENFERMAGEM
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INTRODUÇÃO
A
sífilis constitui atualmente um grave problema de saúde pública pela sua
magnitude, apesar de existirem medidas de controle e prevenção dessa doença,
como a utilização de preservativos, a detecção precoce e o tratamento dos
infectados e de seus parceiros(as) sexuais. A sífilis ainda apresenta altas
taxas de infecção no mundo, com mais de 5,6 milhões de casos novos a cada ano,
sendo a via de transmissão exclusivamente sexual. Umas das principais
consequências da infecção não tratada, é a transmissão vertical do Treponema
Pallidum, que ocasiona a sífilis congênita.(1) Desse
modo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu a sífilis com uma das
suas prioridades para ações de prevenção nos anos de 2016 à 2021, com o
objetivo de redução de 90% dos casos até 2030.(1,2)
A
sífilis congênita acomete principalmente as gestantes que não realizam
adequadamente as consultas de pré-natal ou as que não realizam o tratamento
preconizado, comprovando o que consta na literatura científica a respeito do assunto,
assim, em um estudo constatou uma discordância quanto as recomendações do
Ministério da Saúde, onde mostrou que 56,5% das gestantes com sífilis receberam
tratamento inadequado, 27,3% não receberam tratamento, 12,1% dos casos foram
ignorados e apenas 4,1% receberam a terapêutica adequada.(3:2) Desse modo, as
gestantes infectadas podem transmitir a infecção vertical, ocasionando morte
fetal, morte neonatal, prematuridade, baixo peso ao nascer ou infecção
congênita.(3)
Com
o propósito de promover um cuidado adequado à mulher durante seu período
gestacional, a consulta de enfermagem surge como possibilidade de originar
mudanças, sendo o enfermeiro o profissional capaz de intervir diretamente na
saúde dessa mulher agregando à consulta a
aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), a fim de
possibilitar um redesenho do cuidado de enfermagem que visa a detecção precoce
da sífilis durante o período gestacional.
No
campo da Enfermagem, a SAE objetiva organizar a prática assistencial e o seu
fluxo, oferecendo subsídios para o desenvolvimento metodológico de práticas
interdisciplinares e humanizadas de cuidado, além de requerer do enfermeiro
ações técnicas, procedimentos, métodos e objetivos para a produção do cuidado4,
contribuindo com a qualidade da assistência e, possivelmente, com a
detecção e redução dos casos de sífilis que acometem as gestantes.
Contudo,
a aplicação da SAE não se configura como opção normativa, mas como uma
exigência para enfermeiros de instituições públicas e privadas, uma vez que
está amparada legalmente na Lei do Exercício Profissional regulamentada pelo
Decreto nº 904.406/97, no Código de Ética do Profissional de Enfermagem
(Resolução nº 564 de 06 de novembro de 2017) e na Resolução nº 358, de 15 de
outubro de 2009, documentos aprovados, respectivamente, pelo Conselho Federal
de Enfermagem (COFEN), que dispõem sobre o assunto(4).
A
SAE prevê cinco etapas seguidas para sua implementação: Coleta de dados
(Histórico de enfermagem); Diagnóstico; Planejamento; Implementação e Avaliação(5),
configurando-se como determinação do COFEN para a execução de um cuidado
mais qualificado e eficaz à população possibilitando, ademais, um novo desenho
do cuidado embasado em um método de trabalho da enfermagem.
Apesar
da SAE ser ainda uma realidade distante no Brasil no exercício prático dos
enfermeiros, torna-se necessária a mudança dessa lógica com o propósito de
aprimorar o cuidado de enfermagem mediante aplicação de uma metodologia de
trabalho, em especial junto às mulheres durante o pré-natal.
Diante
do exposto, o estudo objetivou analisar as expressões dos enfermeiros da
Estratégia Saúde da Família quanto ao cuidado com a gestante e parceiros(as)
por meio da aplicação do processo de enfermagem.
MÉTODOS
Pesquisa descritiva,
exploratória com abordagem qualitativa, realizada em duas unidades de Estratégia Saúde da Família (ESF) com atuação na Área
Programática 3.1 do município do Rio de Janeiro, as quais foram autorizadas
junto a coordeção na área; durante os meses de maio à agosto de 2018, tendo
como participantes vinte e um (21) enfermeiros, a
totalidade de enfermeiros que atuavam com
a consulta de enfermagem de pré-natal, tendo em vista o manejo da sífilis na
gestação.
Foram estabelecidos para a
participação desses enfermeiros na pesquisa, os seguintes critérios de
inclusão: ter atuado no pré-natal de risco habitual e ter, no mínimo, noventa
(90) dias de trabalho frente à equipe da ESF. O critério de exclusão abrangeu
os que estivessem de férias ou licença médica no período de coleta de dados.
Os enfermeiros que atenderam aos critérios estabelecidos,
foram convidados a participar do estudo. A partir do respectivo aceite,
foi-lhes esclarecido o tema da pesquisa e solicitada a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido condicionando a sua participação,
assegurando-se-lhes o anonimato e o sigilo das informações, confirmado pela
utilização de um código alfanumérico (E1,..., E21),
assim viabilizando a aplicação do instrumento de coleta de dados.
Em
conformidade com a Resolução n° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, o
estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina
do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal
Fluminense (UFF), sob Protocolo nº 1.997.210/2017 e na Secretaria Municipal de
Saúde do Rio de Janeiro, sob protocolo nº 2.054.270/2017.
Para
a coleta de dados, foi escolhido o método da entrevista semiestruturada
referente à consulta de enfermagem e à SAE no manejo da sífilis com as gestantes
e seus(suas) parceiros(as). Todos os depoimentos foram gravados em aparelho
digital, com autorização prévia de cada participante com duração média de 30-45
minutos. Posteriormente, as entrevistas foram transcritas na íntegra e
organizadas em arquivos individuais pelo pesquisador, com a finalidade de
assegurar a fidedignidade dos depoimentos.
Para
analisar os dados coletados, optou-se pela análise de conteúdo na modalidade
temática.(6) Segundo essa proposta, a
análise efetua-se em três diferentes pólos, constituindo um roteiro específico,
explicitado a seguir: 1) pré-análise; 2) exploração do material; e 3)
tratamento dos resultados, inferência e interpretação.(6) Este processo permitiu destacar as unidade temáticas que, na
sequência, foram analisadas de acordo com os objetivos propostos.
Após a identificação das Unidades de Registro (UR), adotou-se
a técnica de colorimetria para identificar e agrupar as UR afins, o que
permitiu uma visão geral da temática, dando origem às seguintes UR: Consulta de
enfermagem; SAE; falha no processo de utilização da SAE; orientação do tempo;
fragilidade da SAE na atenção básica; utilização das recomendações do
Ministério da Saúde. Essas UR, por sua vez, fundamentaram a construção da
seguinte categoria temática: A fragilidade da aplicação da SAE, durante a
consulta de enfermagem, como obstáculo para o controle da sífilis durante o
período gestacional.
RESULTADOS
E DISCUSSÃO
A
fragilidade da aplicação da SAE, durante a consulta de enfermagem, como
possível obstáculo para o controle da sífilis durante o período gestacional
Identificou-se
nos depoimentos dos enfermeiros, que a anamnese que compõe a primeira etapa da
SAE, é desempenhada com o intuito da coleta de informações objetivando o
diagnóstico situacional e o planejamento de ações de cuidado, conforme as
situações encontradas. Essa etapa está baseada nas recomendações do Ministério
da Saúde e não como uma metodologia de trabalho da enfermagem, cujos
profissionais devem aplicar todas as etapas da SAE na prática assistencial:
Fazemos
toda anamnese. Faço muitas perguntas, tiro as dúvidas e dou orientações também.
(E2)
Solicitamos
exames e outros procedimentos que achamos necessário na consulta, passamos
medicações como ácido fólico e sulfato ferroso, enfatizamos a importância da
antitetânica. (E4)
Pergunto
se foi planejada [a gravidez], se não foi, pergunto aonde ela vive, se ela tem
companheiro fixo. (E8)
Faz
a pesagem, medição de pressão, leitura de USG, se tiver, de exames registra no
cartão do PN e no prontuário, pergunta se ela tem alguma queixa, se não tiver
no momento informamos que ela pode voltar na demanda espontânea. (E12)
A consulta de enfermagem é uma tecnologia de
cuidado que abrange os processos e métodos envolvidos nas ações de cuidar e nas
relações interpessoais com a população. Em relação à ESF, essa consulta deve
envolver ações prioritárias nos âmbitos individual e coletivo visando a
promoção, a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a redução de danos à saúde. Assim, durante a
consulta, o enfermeiro deve utilizar tecnologias de cuidado variadas, com o
propósito de auxiliar o manejo das demandas e necessidade de saúde da população.(7)
A partir do entendimento a respeito da
consulta de enfermagem como uma tecnologia de cuidado, institui-se a
necessidade de implantação da SAE no cotidiano do enfermeiro da ESF, com o
propósito de garantir que a sua atuação profissional seja realizada com base
nos problemas de saúde que surgem com as demandas de cuidado, em prol da
população e do saber científico atrelado a essa tecnologia.(8)
Assim, no acompanhamento pré-natal,
especificamente ao realizar a consulta de enfermagem, a aplicação da SAE deve
ser observada rigorosamente em todas as suas etapas, com o objetivo para
coletar as informações necessárias à formulação de um diagnóstico, tornando
possível planejar os cuidados necessários à mudança da realidade situacional
identificada.9
Nesse sentido, os depoimentos apontam para a
aplicação apenas da primeira etapa da SAE (coleta de dados de enfermagem), com
o propósito da identificação dos dados de saúde da gestante durante a consulta
de pré-natal, almejando fazer um diagnóstico das suas condições de saúde, a fim
de organizar os cuidados a serem empregados junto a ela e seu(sua) parceiro(a)
no que se refere à prevenção da sífilis na gestação, seu controle e tratamento,
quando necessário. As demais etapas da SAE seguem protocolos
institucionalizados pelo Ministério da Saúde, resultando em fragilidade na
aplicação dessa tecnologia de cuidado.
Nesse
sentido, em relação à alta carga de trabalho e tempo disponibilizado para
executar as consultas de enfermagem, os depoimentos dos enfermeiros confirmam
que não há utilização da SAE em suas consultas como método de trabalho, indo
contra a própria recomendação do COFEN expressa na Resolução nº 358/2009. Este
fato compromete a qualidade da assistência porque um indivíduo portador da
sífilis pode passar "despercebido", acarretando a disseminação do
agravo na sua comunidade, com sérios prejuízo à saúde dos envolvidos. A
propósito, seguem-se dois depoimentos a respeito da não utilização da SAE no
cotidiano da ESF:
Não
uso SAE, então o motivo de não usar é a questão do tempo das consultas das
minhas demandas que são bem grandes, e não tenho como aplicar frente essas
demandas do dia a dia que tenho aqui na unidade. (E4)
Olha,
a sistematização de enfermagem propriamente, acho que não, pois é tão corrida
na prática, que a gente acaba não atentando, a gente até faz, mas acredito que
fica faltando muita coisa de registro. (E14)
É
fato que a implementação da SAE na ESF é ainda bem incipiente, sendo um dos
fatores relacionados a esse fato, a formação profissional deficitária, visto
que os próprios enfermeiros da Atenção Primária referem certa fragilidade no
conhecimento dessa tecnologia de cuidado em todas as suas etapas.(10)
Assim, não aplicam a SAE no cotidiano da consulta de enfermagem,
restringindo-se aos protocolos institucionais e às recomendações emanadas do
Ministério da Saúde.
Deve-se
ter em mente que a implantação e implementação da SAE constitui processo
complexo e trabalhoso envolvendo o reconhecimento da realidade local, a
sensibilização da equipe de enfermagem, a definição do marco teórico e a
elaboração de instrumentos para a realização do processo de enfermagem.(10)
Nesse sentido, há necessidade de maior sensibilização dos profissionais
de saúde quanto à promoção de um cuidado respaldado no saber científico, a fim
de que se promova a melhor assistência junto à gestante durante o pré-natal,
objetivando o controle e a prevenção da sífilis nesse período.
Destaca-se
ainda, a necessidade de proporcionar melhores condições laborais aos
profissionais de enfermagem, visto que a precarização do trabalho pode
interferir no sucesso da prática de cada um deles.(11) Isto é
importante porque quando há excesso de carga de trabalho ou uma grande demanda
de atribuições no cotidiano do enfermeiro da ESF, o tempo disponibilizado para
a realização da consulta de enfermagem pode ser considerado exíguo, fazendo com
que todos esses fatores interfiram na aplicação da SAE, como apontado nos
depoimentos. A propósito, a literatura científica consultada, confirma que a
sobrecarga de atribuições constitui um dos obstáculos para o exercício pleno da
SAE durante a consulta de enfermagem.(11,12)
Todavia,
outros dois enfermeiros manifestaram-se contrariamente e fizeram ponderações a
respeito do assunto:
A
gente faz sim, a aplicação do SAE, mas aí, a qualidade das etapas que é
difícil, a gente tem muita fragilidade. (E9)
A
gente tem um volume de atendimento grande, desumano e desproporcional, tem
segunda feira que atendemos 60 pacientes. Sim, em geral faz SAE de forma
contínua, tudo muito corrido, praticar a SAE de uma forma de livre. Penso que é
uma grande falha, a gente não deixa de orientar o cuidado (E10)
Ressalta-se
a necessidade de implantação / implementação da SAE na ESF considerando que a
sua utilização, como método de trabalho, contribui para aprimorar a qualidade
da consulta de pré-natal, especialmente no que tange ao controle e prevenção da
sífilis na gestação e no cuidado ofertado às gestantes. Além disso, é preciso
que os enfermeiros reflitam a respeito da sua prática de cuidar, buscando
compreender que, mesmo com essas atribuições intensas e complexas, é necessária
a promoção da SAE que, segundo a Resolução nº 358/2009 do COFEN, traz a
obrigatoriedade da sua integral execução, seja em instituições públicas ou
privadas.(13)
Como
o enfermeiro é um profissional que detém conhecimentos científicos, torna-se
capaz, portanto, de executar suas atribuições de forma a atender as demandas
biológicas, sociais e espirituais da população que necessita de cuidados. Nesse
sentido, a aplicação da SAE na ESF, pode gerar satisfação da clientela quando
empregada para garantir a qualidade da assistência e a resolução dos problemas
de saúde dessa população. (14)
Contudo,
a construção do saber é determinante para a conquista da liberdade profissional
de qualquer categoria e a SAE, por meio da constante qualificação, possibilita
esse salto de saber científico atrelado à prática cotidiana.(15) A
SAE, por meio do exercício profissional, permite aplicar os conhecimentos
técnico-científicos e humanos na assistência a todos os indivíduos,
intensificando o papel autônomo do enfermeiro.(15) Então, há
necessidade de maior aproximação com o tema, tendo em vista explicar a pouca
aplicabilidade do SAE (e das demais teorias de enfermagem), a fim de que se
possa entender as causas atuais da fragilidade de sua aplicação.
Sabe-se
que a maioria das Instituições de saúde ainda não conseguiu efetivar, de modo
ampliado, a implantação e implementação da SAE, em virtude das muitas
dificuldades advindas dos respectivos cenários de atuação profissional. Um dos
entrevistados falou da fragilidade do tema na Atenção Primária no seu
depoimento:
Olha
a SAE, sinceramente, se pegar na essência o que tem que ser feito na
sistematização, eu ainda acho um tema muito frágil na atenção primária, o que a
gente tenta fazer pensando nas etapas da organização: a anamnese, coletar o
histórico, chegar a um diagnóstico, planejar a atividade, implementar, avaliar,
pensar nas etapas por si só, a gente faz sim, mas aí a qualidade de que são
essas etapas a gente tem muita fragilidade (E9)
Ressalta-se
que o uso crítico das teorias de enfermagem contribuiria para a qualificação do
cuidado porque, ao contrário da prática que se volta apenas para as tarefas
cotidianas, atenderia não só às demandas do serviço mas, sobretudo, às
necessidades do paciente, destarte fortalecendo a autonomia do enfermeiro(11).
Para
tanto, é necessário que desde a Graduação, os docentes possam promover
frequentes discussões a respeito da correta aplicabilidade da SAE (e demais
teorias de enfermagem), contribuindo para o correto entendimento dos futuros
enfermeiros acerca desses temas, para que seja possível reduzir as fragilidades
da aplicação de cada uma no respectivo âmbito laboral, sejam eles profissionais
e/ou institucionais.(16)
Assim,
faz-se urgente o redesenho da lógica do cuidado de enfermagem com a gestante
durante a consulta de pré-natal, com o propósito de resgatar um cuidado
respaldado no saber científico, para tanto valendo-se da aplicação da SAE com o
objetivo de identificar prematuramente os casos de sífilis no período
gestacional.
Assim,
torna-se necessário repensar a forma de assistir em enfermagem, em especial na
Atenção Básica, pois há grande possibilidade de melhorar a qualidade da
assistência com a aplicação da SAE durante as consultas de enfermagem. Ademais,
os obstáculos vivenciados pelos enfermeiros mostram a real necessidade de
repensar mudanças no cotidiano do cuidado, não se baseando somente em
protocolos institucionais, mas levando em conta, sobretudo, a essência da
profissão de enfermagem, cujo propósito é o cuidar, que demanda tempo e
disponibilidade para ser bem sucedido.
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
A
sífilis na gestação constitui um risco para as condições de saúde da mulher e
do concepto, uma vez que pode ocasionar inúmeros malefícios a ambos no decorrer
da gestação, tornando necessário o rigoroso controle desse agravo naquele
período.
Uma
das possibilidades que o enfermeiro tem em mãos para promover uma assistência
qualificada, está na inserção da SAE na consulta de enfermagem, um processo
técnico-científico de trabalho para o cuidado. Mas, para que isso aconteça,
torna-se necessário a maior sensibilização dos profissionais de saúde e o
engajamento dos gestores das Unidades de Saúde para que haja a implantação e a
implementação dessa teoria de enfermagem durante o cuidado pré-natal.
Constatou-se
muitas fragilidades para a implementação da SAE, como a carga de trabalho, o
tempo da consulta disponibilizado para realização correta das etapas dessa
teoria; a falta de interesse do profissional e, sobretudo, apenas o seguimento
dos protocolos ministeriais que regem a atuação do enfermeiro, considerados obstáculos
para a aplicação dessa metodologia de trabalho de enfermagem.
Assim,
torna-se necessário um redesenho da assistência de enfermagem durante o
pré-natal e a promoção da praxis profissional do enfermeiro respaldada no saber
científico, para que haja uma real mudança do quadro da sífilis na gestação,
tendo como estratégia a implementação da SAE na consulta de enfermagem.
O
estudo apresentou como limitação o rodízio dos participantes a partir das
escalas de serviço, o que invalidou o alcance de todos os enfermeiros da
unidade.
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