REVISTA NORTE MINEIRA DE ENFERMAGEM
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INTRODUÇÃO
A quimioterapia (QT) continua sendo uma opção terapêutica
indispensável no tratamento oncológico, mesmo com os avanços tecnológicos(1).
A QT age sobre as células tumorais e em distintas células no corpo; é aplicada
diferentes ciclos celulares, pois a célula apresenta um tempo de recuperação(2).
A QT pode ocasionar toxicidades e efeitos indesejáveis, como sinais e sintomas
infecciosos, alterações gastrointestinais e febre(3-4).
A ocorrência de febre em pacientes em tratamento quimioterápico
representa uma emergência oncológica, visto que pode ser indicativa de
neutropenia febril (NF), representando uma grave complicação com mortalidade que
pode alcançar níveis superiores a 50%. A mensuração de temperatura axilar maior
que 37,8°C, sendo um único episódio ou vários, já constitui alerta para um
quadro de NF(2). Na presença de febre são realizados exames
laboratoriais e, caso seja evidenciada a contagem de neutrófilos menor que
500/mm3, nas próximas 48 horas, está confirmado o diagnóstico de NF(2-3).
O indivíduo com NF pode ser classificado como neutropênico de
baixo risco, de risco intermediário e de alto risco. O escore de risco é
determinado por meio do índice de gravidade Multinational Association for
Supportive Care of Cancer (MASCC), que credita pontos, de acordo com a
importância, para cada variável: paciente assintomático a paciente apresentando
sintomas leves, moderados ou graves; ausência de hipotensão; ausência de doença
pulmonar obstrutiva crônica; portador de tumor sólido ou ausência de infecção
fúngica; ausência de desidratação; não hospitalizados ao aparecimento da febre;
e a idade menor que 60 anos(2).
O índice de gravidade MASCC pontua até 26 pontos no máximo
(critérios: intensidade neutropenia leve ou ausente – 5 pontos; ausência de
hipotensão - PAS ≥ 90mmHg – 5 pontos;
ausência de doença obstrutiva crônica – 4 pontos; neoplasia hematológica ou ausência de
infecção fúngica prévia – 4 pontos;
ausência de desidratação – 3 pontos; intensidade da doença: sintomas
moderados – 3 pontos; febre de origem ambulatorial – 3 pontos; idade < 60
anos – 2 pontos) e subsidia a
classificação do paciente como de baixo risco (≥ 21 pontos) ou de alto risco
(< 21 pontos). É amplamente utilizado por ser considerado simples,
apresentar boa sensibilidade e alto valor positivo(2-3).
O manejo da NF varia de acordo com cada instituição de saúde, que,
ao estabelecer seu protocolo de cuidados fundamentados, propicia aos pacientes
beneficiarem-se do tratamento por completo, reduzindo a variação de conduta na
assistência prestada, auxiliando nas tomadas de decisões(2).
A relevância deste estudo está em fornecer um mapeamento das
principais medidas, visando a prevenção e o manejo da NF, a fim de proporcionar
subsídios para a prática de enfermagem baseada em evidências científicas, com
consequente garantia de uma assistência segura ao paciente.
Destarte, objetivou-se identificar os
cuidados de enfermagem relativos aos fatores de risco para neutropenia febril;
à prevenção de infecção e sepse neutropênica; aos protocolos para uso de
fatores estimuladores de colônias e de introdução de antibioticoterapia para
pacientes oncológicos neutropênicos.
MÉTODO
Trata-se de scoping review com protocolo de pesquisa
registrado no Open Science Framework (https://osf.io/axwm7),
desenvolvido com base nas recomendações do guia internacional PRISMA-ScR(3)
e no método proposto pelo Joanna Briggs Institute, Reviewers Manual 2017(4),
que estabelece cinco etapas, a saber: 1) identificação da questão de pesquisa;
2) identificação dos estudos relevantes; 3) seleção dos estudos; 4) análise dos
dados; e, 5) agrupamento, síntese e apresentação dos dados(4-5).
Trata-se de uma revisão utilizada para sintetizar o conhecimento,
seguindo a abordagem sistemática para mapear evidência sobre um tópico e
identificar os principais conceitos, teorias, fontes e lacunas de conhecimento(3-5).
Utilizou-se a estratégia Participants, Concept e Contexto (PCC)(4),
para construção da questão de pesquisa, em que P (participantes) – Paciente
oncológico neutropênico, C (conceito) – Neutropenia febril após quimioterapia
antineoplásica e C (contexto) – Serviços de saúde que atendem pacientes
oncológicos após quimioterapia antineoplásica em neutropenia febril. Assim, as questões de pesquisa estabelecidas foram: quais os
cuidados de enfermagem são relevantes, no contexto após quimioterapia
antineoplásica, em relação aos fatores de risco para neutropenia febril; à
prevenção de infecção e a sepse neutropênica? Quais as condutas de enfermagem
são importantes frente ao uso de fatores estimuladores de colônias e a
introdução de antibioticoterapia para pacientes oncológicos neutropênicos?
A estratégia adotada foi a busca pelos estudos
utilizando os operadores booleanos: (Antineoplastic Agents OR Drug
Therapy OR Chemotherapy, Adjuvant OR Induction Chemotherapy
OR Consolidation Chemotherapy OR Maintenance Chemotherapy OR Medication
Therapy Management OR Antineoplastic Combined Chemotherapy Protocols)
AND (Chemotherapy-Induced Febrile Neutropenia OR Febrile Neutropenia)
AND (Nursing OR Oncologic Nursing). A estratégia de busca foi adaptada
conforme as especificidades de cada base e manteve-se a combinação similar dos
descritores.
Os critérios de seleção foram: artigos publicados com textos
completos disponíveis online nas bases de dados selecionadas, nas línguas
portuguesa, espanhola e/ ou inglesa, sem limite temporal, que abordassem
cuidados de enfermagem para pacientes oncológicos neutropênicos.
Foram excluídos da seleção artigos que não contemplem a pergunta
norteadora, editoriais, relatos de experiências, comunicação científica,
resenhas, cartas, ensaios teóricos, estudos de caso único, além de revisões
narrativas e integrativas que abordassem apenas condutas e cuidados realizados
por médicos, farmacêuticos e dentistas.
A busca foi realizada nos meses de outubro de 2018 a junho de
2019, nas seguintes bases de dados: National
Library of Medicine and National Institutes of Health (PUBMED), Cummulative Index to Nursing and Allied
Health Literature (CINAHL), Web of
Science, SCOPUS, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS) e biblioteca Cochrane. Ressalta-se que para todas essas bases elencadas, a
padronização da busca aconteceu mediante a utilização do Portal de Periódicos
da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior (CAPES), por
meio da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe), com seleção de acesso proveniente
de duas instituições de ensino superior.
Os títulos e resumos dos artigos recuperados na busca, quando
disponíveis, foram lidos e analisados por dois revisores, para identificar aqueles
potencialmente elegíveis para o estudo. Nas situações de dúvida, os artigos
permaneceram para a fase seguinte, que envolveu a leitura na íntegra de cada um
dos artigos selecionados por dois revisores independentes visando: a) confirmar
a pertinência à pergunta de revisão e, em caso positivo, b) extrair os dados de
interesse. As incongruências ou dúvidas foram resolvidas por consenso entre os
autores.
Para a etapa de separação, sumarização e relatório dos elementos
essenciais encontrados em cada estudo, foi utilizado um instrumento estruturado
para coleta desses dados. Esse instrumento permitiu a síntese, interpretação
dos dados e a análise numérica básica da extensão, natureza e distribuição dos
estudos incorporados na revisão. Foram agrupados itens como: título, autores,
ano de publicação, periódico, país de estudo, objetivos, método (abordagem),
base de dados, principais achados e descrição dos cuidados de enfermagem para
pacientes oncológicos neutropênicos.
A fim de se conduzir uma avaliação crítica das fontes de evidência
incluídas, optou-se por classificar o nível de evidência e o grau de
recomendação dos estudos de acordo com a proposta do Joanna
Briggs Institute(6), a saber: os níveis de evidências são
categorizados do um ao cinco e os graus de recomendação em A e B.
O mapeamento dos dados com a utilização de um instrumento
estruturado, proposto pelo Joanna Briggs Institute, Reviewers, propiciou
a identificação dos elementos essenciais dos estudos, o que oportunizou
sintetizar e interpretar os dados.
Assim, em cada publicação foram identificados e extraídos os
cernes fundamentais envolvidos na conjectura do problema, nos contextos, nos
métodos, nas discussões e conclusões. A estatística descritiva foi utilizada
para a análise do material, por meio de cálculos de frequência absoluta e
relativa.
Por fim, deu-se a etapa de síntese e de apresentação dos
resultados, com a intenção de apresentar a visão geral de todo o material.
Destaca-se que não foi necessária a apreciação ética, por se tratar de um
estudo com dados de domínio público.
RESULTADOS
A busca inicial nas bases de dados gerou um total de 7.884 estudos
para a análise do título. Na primeira triagem, após exame do título e resumo
(sempre que necessário), foram pré-selecionados 83 trabalhos, desses,
excluiu-se 27 estudos duplicados; 29 publicações foram excluídas segundo os
critérios de elegibilidade após leitura na íntegra dos estudos. Assim, a
amostra deste estudo foi constituída por 27 publicações.
Figura 1. Fluxo referente ao processo de seleção dos estudos da Scoping
Review, adaptado do PRISMA-ScR. Divinópolis, Minas Gerais, Brasil, 2019.
Os artigos selecionados foram organizados em três quadros
evidenciando os seguintes dados: autores; ano de publicação; local de
realização do estudo; nível de evidência e principais cuidados de enfermagem
para os indivíduos oncológicos com neutropenia febril (NF).
No Quadro 1 encontra-se os estudos analisados segundo os autores,
ano de publicação, local de realização do estudo, nível de evidência e
principais cuidados de enfermagem relacionados
aos fatores de risco para neutropenia febril para os pacientes
oncológicos neutropênicos.
Quadro 1. Estudos analisados segundo
autores, o ano de publicação, local de realização do estudo, nível de evidência
e principais cuidados de enfermagem relacionados aos fatores de risco para
neutropenia febril para pacientes oncológicos neutropênicos. Divinópolis, Minas
Gerais, Brasil, 2019.
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Autor(es) e ano |
Local/Nível de Evidência |
Principais cuidados de
Enfermagem |
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1.Tarakcioglu et al. 2017(7) |
Turquia 4A |
Higienizar as mãos antes das
avaliações dos sinais vitais, preparação e administração de medicamentos.
Usar de esfigmomanômetro/estetoscópio exclusivo para o paciente com NF alto
risco ou desinfecção deles. Manter técnica estéril ao preparar medicamentos parenterais. |
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2.O'Brien C et al. 2014(8) |
Irlanda 3A |
Avaliar periodicamente fatores de risco NF como: hemoglobina
basal baixa; DHL elevado; doença avançada; risco de laboratório; mau estado
nutricional; sexo feminino; distância do hospital (>16 Km); qualquer
comorbidade; albumina diminuída. |
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3.Chang LL et al. 2013(9) |
China 4A |
Avaliar periodicamente fatores
de risco NF: escore de risco do regime de quimioterapia; escore de risco
relacionado ao paciente e escore de risco de comorbidades. |
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4.Best JT et al. 2011(10) |
EUA 4A |
Usar abordagem baseada em evidências para o cuidado de enfermagem
para os pacientes com NF. Formação da equipe interdisciplinar é essencial.
Orientar os pacientes em risco de NF. |
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5.Olsen JP et al. 2011(11) |
EUA 4A |
Avaliar grau NF (grau zero -
2,000/mm3 ou superior, grau 1 - 1.500 a 1.999/mm3, grau 2 - 1.000 a 1.499/mm3,
grau 3 - 500 a 999/mm3 e grau 4 - menor que 500/mm3). Aplicar o Patient
Care Monitor 1.0 Revised – Neutropenia Index (monitorar: fadiga,
alterações gastrointestinais, tonsilites, dificuldade deglutir, redução do
prazer sexual/interesse/desempenho, dificuldade para dormir,
dormência/formigamento, xerostomia, febre, edemas, cefaleia, mucosite). |
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6.Flores IQ et al. 2010(12) |
EUA 1A |
Monitorar em idosos com câncer NF temperatura de 38°C ou
superior e contagem absoluta de neutrófilos (CAN) inferior a 1.000/mm3. Os
desfechos secundários foram as incidências de NF de grau 4 (38°C ou superior
e CAN-500/mm3), neutropenia grau 3 e 4, atrasos na dose de quimioterapia e
reduções de dose, hospitalização relacionada à neutropenia febril e uso de
antibiótico IV relacionado à NF. Melhorar a prática clínica com políticas de
atenção aos idosos. |
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7.Nirenberg A et al. 2010(13) |
EUA 4A |
Avaliar o risco de NF com base
na história do paciente, nos fatores relacionados ao câncer e ao tratamento.
Estar preparado para o uso das diretrizes da National
Comprehensive Cancer Network
(detalhes nas discussões). |
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8.Miller K et al. 2010(14) |
EUA 4A |
Implementar ferramenta baseada em computador a fim de ajudar os
enfermeiros a seguir diretrizes baseadas em evidências na avaliação de risco
de NF para pacientes que iniciam a QT. |
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9.Moore K, et al. 2010(15) |
EUA 4A |
Avaliar NF: leve ou ausente-5
pontos; ausência de hipotensão - PAS ≥ 90mmHg – 5 pontos; ausência de doença obstrutiva crônica–4
pontos; neoplasia hematológica ou
ausência de infecção fúngica prévia–4 pontos;
ausência de desidratação–3 pontos; intensidade da doença: sintomas
moderados–3 pontos; febre de origem ambulatorial–3 pontos; idade < 60 anos
– 2 pontos); classifica-se como de baixo risco (≥ 21 pontos) ou de alto risco
(< 21 pontos). |
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10.Considine J et al. 2009(16) |
Austrália 4A |
Fornecer informações e apoio aos pacientes durante os ciclos de
quimioterapia antineoplásica. Estar preparado para reconhecer risco de NF,
indicadores de sepse e choque séptico. |
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11.Kearney N et al. 2008(17) |
Escócia 4A |
Avaliar e identificar os
pacientes com risco de NF antes de cada ciclo de QT. Implementar diretrizes,
junto com outros profissionais de saúde, para o uso profilático de fatores
estimuladores de colônias para pacientes oncológicos em tratamento
quimioterápico. |
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12.Nirenberg A et al. 2004(18) |
EUA 4A |
Reforçar sempre com os pacientes e seus familiares a procurar
imediatamente serviço especializado em caso de NF. |
No
Quadro 2 localiza-se os estudos selecionados segundo os autores, ano de
publicação, local de realização do estudo, nível de evidência e principais
cuidados de enfermagem pertinentes a prevenção de infecção e a prevenção de sepse
neutropênica para os pacientes oncológicos neutropênicos.
Quadro 2. Estudos analisados segundo
autores, o ano de publicação, local de realização do estudo, nível de evidência
e principais cuidados de enfermagem pertinentes a prevenção de infecção e a
prevenção de sepse neutropênica para pacientes oncológicos neuropênicos.
Divinópolis, Minas Gerais, Brasil, 2019.
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Autor(es) e ano |
Local/Nível de Evidência |
Principais cuidados de
Enfermagem |
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China 3A |
Realizar
educação sobre autocuidado. Manter Telenursing no prazo de 48h após os
pacientes receberam alta e, em seguida, a cada 72h até um total de 7 dias.
Efetuar consulta ambulatorial, conduzida pela enfermeira; hemograma completo
no dia 4 ou 5 (pacientes com NF baixo risco). |
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2.Conley
SB, 2016(20) |
EUA 5A |
Higienizar
as mãos p/ todas as pessoas antes de qualquer acesso ao cateter venoso
central (CVC). Usar, preferencialmente, sistema fechado de infusão. Implantar
bundle de cuidados aliados a educação permanente, além da orientação
de pacientes e familiares. |
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3.Zhou
Y et al. 2016(21) |
China 4A |
Avaliar
os fatores de risco de infecção para pacientes pediátricos oncológicos
conforme a realidade do local onde trabalha. Para crianças de alto risco, os
enfermeiros devem rastrear fatores de risco de infecção diariamente, para as
crianças de baixo risco, duas vezes por semana. |
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4.Shelton
BK et al. 2016(22) |
EUA 3A |
Estar
preparado para reconhecer os indicadores de sepse, sepse grave e choque
séptico. Coletar hemoculturas. Administrar primeira dose de
antibioticoterapia em até 60 minutos. |
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5.Duffy
EA et al. 2015(23) |
EUA 3A |
Higienizar
as mãos antes da manipulação do CVC. Realizar curativo a cada 7 dias se
película transparente ou a cada 3 dias se gaze ou sempre que úmido. Limpeza
do sítio de inserção do CVC com gluconato de clorohexidina a 2%. |
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6.Leonard
K, 2012(24) |
Irlanda 4A |
Orientar
os pacientes em risco de NF a higienizar as mãos com frequência e evitar
pessoas doentes e multidões. Monitorar o uso de G-CSF e/ou antibióticos para
reduzir a NF em pacientes que receberam QT, conforme protocolo institucional.
Fornecer informações conforme o nível de entendimento do paciente sobre sua
doença, tratamento e manejo dessa. |
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7.Griffiths
P et al. 2012(25) |
Reino
Unido 4A |
Realizar
educação do paciente/autocuidado/apoio adequado e sempre recorrer ao
Telenursing |
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8.DeMille
D et al. 2006(26) |
EUA 4A |
Avaliar
e realizar atividades de ensino com pacientes submetidos a QT, incluindo
avaliação nutricional e de fatores de risco para neutropenia e infecções
bacterianas. Entre os fatores de risco: alimentação do paciente (higiene dos
alimentos) e fontes de água (se filtrada e fervida). Recomendar programa de
educação envolvendo segurança alimentar. |
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9.Smith LH et al; 2000(27) |
EUA 4A |
Incluir
na avaliação de enfermagem o estado nutricional e fatores de risco para NF.
Protocolos de enfermagem para restrições alimentares neutropênicas sempre
baseados em pesquisas. |
No Quadro 3 situa-se os estudos selecionados segundo os autores,
ano de publicação, local de realização do estudo, nível de evidência e os principais cuidados relacionados aos protocolos para
uso de fatores estimuladores de colônias e para os protocolos de introdução de
antibioticoterapia para os pacientes oncológicos neutropênicos.
Quadro 3. Estudos analisados segundo
autores, o ano de publicação, local de realização do estudo, nível de evidência
e os principais cuidados relacionados aos protocolos para uso de fatores
estimuladores de colônias e para os protocolos de introdução de antibioticoterapia para pacientes oncológicos neuropênicos.
Divinópolis, Minas Gerais, Brasil, 2019.
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Autor(es) e ano |
Local/Nível de Evidência |
Principais cuidados de
Enfermagem |
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1.Mattison G et al. 2016(28)
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Reino Unido 4A |
Implementar, junto com outros
profissionais de saúde, antibioticoterapia em até 1h em pacientes com quadro
sistêmico de síndrome de resposta inflamatória, ou seja, suspeita de sepse ou
NF com sepse (caso tenha recebido Platina dentro do protocolo QT nos últimos
sete dias: prescrever Meropenem 1g IV. Se não: prescrever Tazocin (4.5g) IV e
Gentamicin 5mg/kg IV (MAX 500mg). Considerar a adição de Vancomicina se
tratamento a longo prazo). |
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2.Hawley EL et al. 2011(29) |
EUA 4A |
Iniciar a administração de antibióticos em até uma hora, se
necessário. A primeira prioridade do enfermeiro é o cuidado do paciente em
risco neutropênico. Oferecer aos pacientes uma educação tangível e ter
ferramentas para minimizar atrasos no atendimento e redução da sepse. |
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3.Montoya L, 2007(30) |
EUA 4A |
Realizar educação do paciente e
dos familiares em especial aos neutropênicos e que fazem uso de fatores
estimuladores de colônias. Orientar sobre os efeitos colaterais dos
medicamentos. |
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4.Donohue R, 2006(31) |
EUA 4A |
Avaliar risco para complicações neutropênicas. Pacientes com QT
precisam de fatores estimuladores de colônias para reduzir a incidência de
neutropenia e suas complicações. |
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5.Moore K et al. 2006(32) |
EUA 3A |
Discutir com os outros membros
da equipe o uso de fatores de crescimento a partir do primeiro regime de QT
moderadamente mielossupressivos. |
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6.White N et al. 2005(33) |
EUA 4A |
Educar os pacientes e famílias sobre QT e sobre o risco de
infecção. Essa educação deve abranger o mecanismo de ação da QT e o sistema
imunológico. Pacientes que recebem suporte de G-CSF devem ser educado sobre
esse medicamento, incluindo: mecanismo de ação, esquema de injeções,
potenciais efeitos adversos e como gerenciá-los. |
A maioria das publicações sobre as evidências relacionadas aos
cuidados de enfermagem para os pacientes oncológicos neutropênicos iniciou-se
em 2000. apesar de terem sido encontradas pesquisas publicadas na década
anterior, essas não estavam disponíveis nas bases de dados e, portanto, não
foram incluídas na revisão. Desde então, o número de publicações não seguiu um
padrão linear ao longo dos anos.
Os anos com maior publicação referentes a temática em estudo
contabilizaram quatro em 2010(12-15) e quatro em 2016(20-22,28).
Em 2019, a busca foi efetuada até o mês de junho e neste período não foi
localizada nenhuma publicação. Também nos anos de 2001, 2002 e 2003 não foram
localizadas publicações acerca desse tema.
A maioria das publicações é dos
Estados Unidos da América (EUA)(10-15,18,20,22-23,26-27,29-33)
com 17 artigos (62,9%); seguido do Reino Unido(8,17,24,25,28) com
cinco publicações (18,6%); China(9,19,21) com três artigos (11,1%);
além da Austrália(16) e da Turquia(7) com uma publicação
(3,7%) cada.
Todos os artigos encontrados estavam na língua inglesa, dois foram
excluídos por estarem na língua japonesa e, nenhuma publicação selecionada
estava em espanhol ou português.
Em relação ao nível das evidências científicas dos artigos, a
maioria das publicações era derivada de estudos observacionais com recomendação
forte para estratégia de gestão de saúde (nível 4A - 74,0%)(7,9-11,13-18,21,24-31,33),
uma evidência derivada de ensaio clínico randomizado e com grau forte de
recomendação para revisões de estudos de eficácia para estratégia de gestão de
saúde (nível 1A)(12), cinco provenientes de estudos observacionais
analíticos com forte recomendação para adoção da estratégia de gestão em saúde
(nível 3A – 18,5%)(8,19,22-23,32) e uma evidência procedida de
opiniões de especialista com recomendação forte para adoção da estratégia de
gestão em saúde (nível 5A – 3,7%)(20).
Os principais cuidados de enfermagem relacionados aos fatores de
risco de neutropenia febril (Quadro 1) estão pautados em precauções
padrões, incluindo manutenção da técnica estéril durante a preparação de
medicamentos parenterais(7), além da avaliação periódica dos fatores
de risco e grau da NF (7,10, 11,13). Ressalta-se que três artigos
abordaram os cuidados de enfermagem para os pacientes oncológicos neutropênicos
em faixas etárias específicas: crianças(21,23) e idosos(12).
Dentre os principais cuidados de enfermagem relacionados a
prevenção de infecção e a prevenção de sepse neutropênica (Quadro 2)
destacou-se a realização da educação sobre autocuidado, o uso do Telenursing, a
consulta ambulatorial periódica conduzida pela enfermeira, o uso de precauções
padrão, a implantação de bundle de cuidados aliados a educação
permanente, além da orientação de pacientes e familiares em relação ao CVC,
avaliação dos fatores de risco de infecção para pacientes pediátricos
oncológicos(19-25).
Os principais cuidados relacionados aos protocolos para uso de
fatores estimuladores de colônias e para os protocolos de introdução de
antibioticoterapia (Quadro 3) estão relacionados a implementação, junto com o
profissional médico, da antibioticoterapia em até uma hora em pacientes com
suspeita de sepse ou NF com sepse. A primeira prioridade do enfermeiro é o
cuidado do paciente em risco neutropênico(28) e; precisam ter
ferramentas para minimizar atrasos no atendimento e redução da sepse(29-30).
DISCUSSÃO
Nesta scoping review
nenhum estudo encontrado foi nacional, o que demonstrou a carência de estudos
sobre esse tema no Brasil. Todos os artigos selecionados estavam na língua
inglesa, observa-se uma tendência mundial em estabelecer o inglês como a língua
internacional da ciência. O inglês é indubitavelmente a língua da ciência
mundial(34).
O país com maior número de publicações foram os Estados Unidos da
América (EUA) (62,9%), uma vez que é um país com alta produção acadêmica e com
grande parte das diretrizes oncológicas. No que tange as instituições de ensino
superior, oito das 10 melhores universidades mundiais estão nos EUA, que
continua a ser o líder mundial inovação e ciência(6).
Em relação ao nível das evidências científicas dos artigos, 74,0%
era derivada de estudos transversais-descritivos com grau de recomendação forte
de adoção da estratégia devido aos efeitos desejáveis serem claros e sobrepõem
os efeitos indesejáveis ou há evidências de adequada qualidade que apoiam o seu
uso. Apenas um artigo era derivado de um ensaio clínico controlado randomizado.
Destarte, verificou-se poucas pesquisas intervencionistas que demonstrem a
eficácia e a relação custo-eficácia dos cuidados de enfermagem para pacientes
oncológicos neutropênicos o que limita o desenvolvimento de protocolos
internacionais sobre esse tema. Portanto, a gestão da neutropenia febril ainda
é, na maior parte das vezes, empírica, baseado em estudos observacionais.
Os principais cuidados de enfermagem relacionados aos fatores de
risco de neutropenia febril estavam pautados na higienização das mãos antes das
avaliações dos sinais vitais, preparação e administração de medicamentos, no
uso de esfigmomanômetro/estetoscópio exclusivo para o paciente oncológico com
NF alto risco ou desinfecção deles. Manter técnica estéril durante a preparação
de medicamentos parenterais; avaliação periódica do risco e grau da neutropenia
febril; fornecer informações e apoio aos pacientes durante os ciclos de
quimioterapia antineoplásica, além de reforçar a procurar imediatamente serviço
especializado em caso de NF(7-18).
Os enfermeiros tomam suas decisões, como apontado nos estudos,
baseados em ferramenta de avaliação de risco NF como escore de risco é da MASCC
(Multinational Association for Supportive Care of Cancer)(7,13).
Os enfermeiros oncológicos sempre estiveram singularmente posicionados em suas
práticas para liderar iniciativas importantes de melhoria e eficiência da
qualidade e desempenharam um papel fundamental na abordagem de sintomas
relacionados ao câncer.
Muitos estudos de enfermagem mostraram como os enfermeiros em
oncologia desempenham um papel central na concepção, desenvolvimento e
implementação de uma ferramenta formal de avaliação de risco das diretrizes
internacionais relativas à NF, enquanto trabalham em colaboração com toda a
equipe multidisciplinar(7-10,17).
Um ponto a destacar, foi que pesquisas mostraram que a avaliação
sistemática de risco de pacientes com neoplasia maligna por enfermeiros para
identificar aqueles em risco de desenvolver NF provaram ser bem-sucedidos(8,10,12,14,16).
Ressalta-se também o uso de uma abordagem baseada em evidências para o cuidado
de enfermagem para os pacientes com NF, além da formação abrangente da equipe
interdisciplinar ser essencial para a implementação bem-sucedida de qualquer
mudança prática baseada em evidências(10).
Em
relação aos idosos com neoplasia maligna e NF, necessita-se melhorar a prática
clínica criando políticas de atenção aos pacientes idosos, a fim de educar a
equipe de saúde sobre as melhores práticas baseadas em evidências(12).
A educação sobre sua doença, tratamento e manejo de ambos para o
paciente oncológico e seus familiares foi fortemente recomendada por muitos dos
estudos (37,0%) encontrados(10,16,19-20,24-26,29-30,33), uma vez que
as pessoas submetidas à QT estão em risco de desenvolver NF.
Verificou-se a importância de se avaliar e identificar os
indivíduos com risco de NF antes de cada ciclo de QT, ademais implementar
diretrizes, juntamente com a equipe multiprofissional, para o uso profilático
de fatores estimuladores de colônias para pacientes oncológicos em tratamento
quimioterápico(17-18) e reforçar com os pacientes e seus familiares
a procurar imediatamente serviço especializado em caso de NF(18).
Os neutrófilos geralmente atingem seus níveis mais baixos de sete
a 14 dias após a QT e podem demorar de uma a duas semanas para se recuperar
espontaneamente (período Nadir) e, como a NF está associada ao aumento do risco
de morbimortalidade e, muitas vezes, requer hospitalização e tratamento com
antibióticos, aumentando consideravelmente o custo do tratamento, bem como
modificar a vida dos indivíduos(25,30,32), também são a
principal causa de interrupções da QT e reduções de dose, o que pode
comprometer a eficácia do tratamento antineoplásico e afetar adversamente os
resultados de sobrevida em cenários curativos. Assim, quanto mais orientado o
paciente estiver e mais rápido procurar atendimento de saúde quando surgir
sinais e sintomas febril, maior sua chance de cura e sobrevivênvia(13,18).
A European Oncology Nursing Society (EONS) realizou uma
pesquisa(24) para explorar as perspectivas da enfermagem na
prevenção de infecção e NF em pacientes submetidos a QT, e quanto eles educavam
seus pacientes sobre esse assunto e, relatou-se brevemente os resultados de uma
pesquisa paralela conduzida por uma agência de pesquisa de pacientes (PatientView)
que teve como objetivo avaliar essas questões do ponto de vista do paciente,
verificou-se que os pacientes precisam receber informações compreensíveis e
oportunas, embora isso possa ser dificultado pela falta de tempo dos enfermeiros
e, apenas 44% dos entrevistados disseram que seu risco de infecção foi
discutido com eles antes de iniciar a QT(24). Esses apontamentos são
preocupantes, visto que os enfermeiros desempenham um papel fundamental na
prevenção, detecção e gestão de neutropenia, bem como fornecimento de
informações aos pacientes(19,30,33).
Os enfermeiros oncológicos estão numa posição ideal para
desempenhar um papel fundamental na identificação de pacientes com risco de NF(7-17,28),
além de aconselhá-los a reduzir o risco de infecção durante a QT(22,28-29),
estar atentos as vulnerabilidades(26) e entender quando procurar
atendimento médico(7,21). De fato, verificou-se nesta scoping
review estudos conduzidos por enfermeiros demonstraram que a identificação
sistemática de pacientes com alto risco de NF, com administração de fatores
estimuladores de colônias (G-CSF) profilático quando apropriado(17,24,30-31,33),
após prescrito e dentro de um protocolo, reduziu os atrasos nos protocolos de
QT e hospitalizações relacionadas à NF.
Dentre os principais cuidados de enfermagem relacionados a
prevenção de infecção e a prevenção de sepse neutropênica destacou-se a
realização da educação sobre autocuidado, o uso do Telenursing, a consulta
ambulatorial periódica conduzida pela enfermeira, a higienização das mãos antes
de qualquer acesso ao cateter venoso central (CVC). Usar, preferencialmente,
sistema fechado de infusão. Implementar protocolos de cuidados aliados a
educação permanente, além da orientação de pacientes e familiares. Avaliar os
fatores de risco de infecção; estar preparado para reconhecer os indicadores de
sepse, sepse grave e choque séptico. Orientar os pacientes em risco de NF a
higienizar as mãos com frequência e evitar pessoas doentes e multidões.
Monitorar o uso de G-CSF e/ou antibióticos para reduzir a NF em pacientes que
receberam QT, conforme protocolo institucional. Fornecer informações conforme o
nível de entendimento do paciente sobre sua doença, seu tratamento e o manejo
dessa.
Avaliar e realizar atividades de ensino com pacientes submetidos a
QT, incluindo uma abrangente avaliação nutricional e de fatores de risco para
neutropenia e infecções bacterianas(19-27).
No âmbito da enfermagem, a utilização do telefone para atividades
de educação em saúde ou Telenursing proporciona uma melhora do cuidado integral
do paciente, visto que ultrapassa o atendimento nas instituições de saúde e
evidências apontam para a eficácia de intervenções de enfermagem que combinam a
metodologia presencial com a telefônica e, foi utilizada em dois estudos(19,25)
no manejo da NF de pacientes baixo risco pós QT(19).
A intervenção telefônica na prática da enfermagem tem sido
apontada como importante recurso na prática clínica, pois pode prover
importantes subsídios na promoção da saúde, uma vez que permite o acesso de
comunicação com os profissionais, manejo de efeitos colaterais, apoio à adesão
terapêutica, condução apropriada e rápida para possíveis efeitos colaterais com
intervalos clínicos pré-estabelecidos, e follow-up, principalmente para
populações rurais e carentes. Tem sido utilizada em diversas áreas de
conhecimento, com intenção de monitorar e controlar sintomas advindos da doença
e das terapias, portanto ferramenta importante no cuidado de enfermagem para os
pacientes oncológicos neutropênicos(25).
Ressalta-se que os enfermeiros durante a elaboração do processo de
enfermagem com as pessoas oncológicas em risco de NF, nas atividades de ensino
precisam incluir uma abrangente avaliação nutricional, a fim de estabelecer
vulnerabilidade para neutropenia e infecções bacterianas e risco nutricional
para encaminhar ao profissional nutricionista oncológico. Entre as
vulnerabilidades necessita incluir o tipo e locais de alimentação além das
fontes de água(26). A investigação em enfermagem, junto com o
nutricionista, é necessária para estabelecer critérios recomendando uma dieta
neutropênica restritiva, além de um programa de educação sobre segurança
alimentar menos restritivo a pacientes submetidos a QT no ambulatório
determinando o melhor cuidado baseado em evidências para os pacientes(26-27).
No que concerne os dispositivos de acesso venoso central, parte
integrante do tratamento e prestação de cuidados de suporte para muitos
pacientes com câncer são a causa mais frequente de infecções da corrente
sanguínea associadas aos cuidados de saúde(20). O uso de um pacote
de manutenção diária com CVC diminui as infecções da corrente sanguínea
associadas ao acesso central e demonstra o papel fundamental que a enfermagem
oncológica ocupa na prevenção(20,23).
Os principais cuidados relacionados aos protocolos para uso de
fatores estimuladores de colônias e para os protocolos de introdução de
antibioticoterapia estão relacionados a implementação, junto ao profissional
médico, antibioticoterapia em até uma hora em pacientes com suspeita de sepse
ou NF com sepse. A primeira prioridade do enfermeiro precisa ser o cuidado do
paciente em risco neutropênico com a educação do paciente e dos familiares em
especial aos neutropênicos e que fazem uso de fatores estimuladores de
colônias. Sempre usar ferramentas para avaliação de risco para complicações
neutropênicas pacientes tratados com QT (28-33).
Em relação aos fatores estimuladores de colônias (G-CSF), os
enfermeiros necessitam orientar sobre o mecanismo de ação, esquema de injeções
e potenciais efeitos adversos da droga e como gerenciá-los, além do uso de
ferramentas para avaliação de risco para complicações neutropênicas de
pacientes tratados com QT(28-33). Ressalta-se que se um doente tiver
um risco alto de neutropenia febril, recomenda-se automaticamente G-CSF
profilático(8,26,30-32), do ponto de vista econômico, uma avaliação
de risco consistente pode levar ao uso mais proativo do G-CSF(8,31),
fatores de risco social necessitam ser incluídos nas avaliações de risco de NF
pelos enfermeiros, uma vez que estudo realizado em hospital na Irlanda(8)
demonstrou uma associação significativa entre a distância que o paciente vivia
do nosocômio hospital e o uso de G-CSF, indicando que as pessoas que moravam
mais longe do hospital tinham maior probabilidade de receber G-CSF profilático(8).
O nível de risco de neutropenia do paciente depende do regime de
QT e dos fatores do paciente, como idade e comorbidades(7-9,10-17,26).
A profilaxia com fator estimulante de colônias de granulócitos é recomendada
para todos os pacientes que recebem esquemas com 20% ou mais de risco de NF.
Para esquemas associados a um risco de 10% a 20% de NF, fatores individuais do
paciente, como idade avançada, estágio avançado da doença e ocorrência de NF em
um ciclo de QT anterior ou anterior, também devem ser considerados ao
determinar a necessidade de suporte de G-CSF. Os G-CSF também são recomendados
para apoiar a quimioterapia dose-intensa ou dose-intermediária dependendo do
risco de NF e, para ajudar a manter a densidade da dose onde as reduções de
dose são conhecidas por comprometer os resultados(17,24,30-31,33).
Em relação a segurança do paciente a dor óssea foi o único evento
adverso grave relacionado ao uso de G-CSF, principalmente quando idosos(12).
Na prática clínica, a dor óssea é tratada com analgésicos não narcóticos ou
medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides; entretanto, analgésicos
narcóticos também podem ser prescritos para pacientes que apresentam dor óssea
grave (12,33).
No que tange a prevenção da sepse neutropênica, considerada uma
emergência, intervenções precoces demonstram melhores desfechos(28).
A administração de antibióticos intravenosos de amplo espectro é a terapia
inicial em pacientes com suspeita de sepse neutropênica e o ideal que seja na
primeira hora de atendimento(22,28-29). Infelizmente atrasos ocorrem
devido a prática tradicional de triagem de pacientes, aguardando avaliação
inicial por um médico e, em seguida, o tratamento não adequado de pacientes
oncológicos com NF nos setores de emergência(22,28). Melhorias no
manejo de pacientes com NF podem ser alcançadas com racionalização de processos
e revisão regular do desempenho(28).
Pesquisa, realizado no Reino Unido(28), aponta que
protocolos conduzidos por enfermeiros são um método eficaz, seguro e
sustentável para se alcançar a administração precoce de antibióticos em
pacientes com suspeita de neutropenia febril. Este foi um componente chave para
garantir melhores resultados para esses pacientes.
Reconhece-se como limitações a não consideração de uma diversidade
de estudos que provavelmente existam em outras bases de indexação e, a maioria
dos artigos encontrados eram derivados de estudos transversais-descritivos,
portanto não advindos de pesquisas de intervenção em que se parte da causa em
direção ao efeito.
CONCLUSÃO
Nos estudos analisados nesta scoping review, os principais
cuidados de enfermagem encontrados foram: precauções padrões, avaliação dos
fatores de risco para neutropenia
febril; educação sobre autocuidado; uso do Telenursing; consulta
ambulatorial periódica, além de
implementação de ferramentas para minimizar atrasos no atendimento.
Verificou-se que assistência de enfermagem para os pacientes
oncológicos neutropênicos, ocorre quando há a implementação de protocolos,
baseados em evidências, a educação permanente dos enfermeiros e a efetivação de
padrões. Os enfermeiros oncológicos podem liderar a equipe multidisciplinar
para aderir a mudança, melhorar os desfechos clínicos e ajudar a melhorar a
qualidade de vida dos pacientes com neoplasia maligna.
REFERÊNCIAS
1. Bravo SB, Peña EGH, Sánchez RG, Durán PA, Sánchez Fresneda MNS, Sáez MS.
Análisis descriptivo de los motivos que originan visitas a urgencias en
pacientes oncológicos: toxicidad postquimioterapia. Farm Hosp.
2015;39(6):333-7.
2. Ferreira JN, Correia LRBR, Oliveira RM, Watanabe SN, Possari JF, Lima
AFC. Managing febrile
neutropenia in adult cancer patients: an integrative review of the literature.
Rev Bras Enferm. 2017;70(6):1301-8.
3. Tricco AC, Lillie E,
Zarin W, O'Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA Extension for Scoping
Reviews (PRISMA-ScR): checklist and Explanation. Ann Intern Med.
2018;169(7):467-73.
4. Peters MDJ, Godfrey C,
McInerney P, Baldini SC, Khalil H, Parker D. Chapter 11: Scoping Reviews. In:
Aromataris E, Munn Z (Editors). Joanna Briggs Institute Reviewer's Manual The
Joanna Briggs Institute; 2017.
5. Tricco AC, Lillie E,
Zarin W, O'Brien K, Colquhoun H, Kastner M, et al. A scoping review on the
conduct and reporting of scoping reviews. BMC Med Res Methodol. 2016; 16:15.
6. The Joanna Briggs
Institute. The JBI Approach. Grades of recommendation. Levels of Evidence.
Adelaide; 2014.
7. Tarakcioglu
CGH, Korkmaz F. Nurses' knowledge and care practices for infection prevention
in neutropenic patients. Contemp Nurse. 2017;53(2):143-55.
8. O'Brien C, Dempsey O,
Kennedy MJ. Febrile neutropenia risk assessment tool: improving clinical
outcomes for oncology patients. Eur J Oncol Nurs. 2014;18(2):167-74.
9. Chang LL, Schneider SM,
Chiang SC, Horng CF. Implementing an evidence-based risk assessment tool to
predict chemotherapy-induced neutropenia in women with breast cancer. Cancer
Nurs. 2013;36(3):198-205.
10. Best JT, Frith K, Anderson
F, Rapp CG, Rioux L, Ciccarello C. Implementation of an evidence-based order
set to impact initial antibiotic time intervals in adult febrile neutropenia.
Oncol Nurs Forum. 2011;38(6):661-8.
11. Olsen JP, Baldwin S,
Houts AC. The Patient Care Monitor-Neutropenia Index: development, reliability,
and validity of a measure for chemotherapy-induced neutropenia. Oncol Nurs
Forum. 2011;38(3):360-7.
12. Flores IQ, Ershler W.
Managing neutropenia in older patients with cancer receiving chemotherapy in a
community setting. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):81-6.
13. Nirenberg A, Reame NK, Cato
KD, Larson EL. Oncology nurses' use of National Comprehensive Cancer Network
clinical practice guidelines for chemotherapy-induced and febrile neutropenia.
Oncol Nurs Forum. 2010;37(6):765-73.
14. Miller K. Using a
computer-based risk assessment tool to identify risk for chemotherapy-induced
febrile neutropenia. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):87-91.
15. Moore K, Fortner B.
Utility of routine nurse assessment of the risk of chemotherapy-induced febrile
neutropenia. Can Oncol Nurs J. 2010 Spring;20(2):75-9.
16. Considine J, Livingston
P, Bucknall T, Botti M. A review of the role of emergency nurses in management
of chemotherapy-related complications. J Clin Nurs. 2009;18(18):2649-55.
17. Kearney N, Friese C.
Clinical practice guidelines for the use of colony-stimulating factors in
cancer treatment: Implications for oncology nurses. Eur J Oncol Nurs.
2008;12(1):14-25.
18. Nirenberg A, Mulhearn L,
Lin S, Larson E. Emergency department waiting times for patients with cancer
with febrile neutropenia: a pilot study. Oncol Nurs Forum. 2004 13;31(4):711-5.
19. Ying FLM, Ping MCY, Tong M, Yan EYP, Yee TLS, Ting LY,
et al. A cohort study on protocol-based nurse-led out-patient management of
post-chemotherapy low-risk febrile neutropenia. Support Care Cancer. 2018;26(9):3039-45.
20. Conley SB.
Central Line-Associated Bloodstream Infection Prevention: Standardizing
Practice Focused on Evidence-Based Guidelines. Clin J Oncol Nurs.
2016;20(1):23-6.
21. Zhou Y, Cui Y, Wang H,
Wang F, Lu C, Shen Y. Developing a tool for nurses to assess risk of infection
in pediatric oncology patients in China: a modified Delphi study. J Biomed Res.
2016 Sep;30(5):386-392.
22. Shelton BK, Stanik-Hutt
J, Kane J, Jones RJ. Implementing the surviving sepsis campaign in an
ambulatory clinic for patients with hematologic malignancies. Clin J Oncol
Nurs. 2016; 20(3):281-8.
23. Duffy EA, Rodgers CC,
Shever LL, Hockenberry MJ. Implementing a Daily Maintenance Care Bundle to
Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections in Pediatric Oncology
Patients. J Pediatr Oncol Nurs.2015;32(6):394-400.
24. Leonard K. A European
survey relating to cancer therapy and neutropenic infections: nurse and patient
viewpoints. Eur J Oncol Nurs. 2012;16(4):380-6.
25. Griffiths P, Richardson
A, Blackwell R. Outcomes sensitive to nursing service quality in ambulatory
cancer chemotherapy: Systematic scoping review. Eur J Oncol Nurs.
2012;16(3):238-46.
26. DeMille D, Deming P,
Lupinacci P, Jacobs LA. The effect of the neutropenic diet in the outpatient
setting: a pilot study. Oncol Nurs Forum. 2006;33(2):337-43.
27. Smith LH, Besser SG.
Dietary restrictions for patients with neutropenia: a survey of institutional
practices. Oncol Nurs Forum. 2000;27(3):515-20.
28. Mattison G, Bilney M,
Haji-Michael P, Cooksley T. A nurse-led protocol improves the time to first
dose intravenous antibiotics in septic patients post chemotherapy. Support Care
Cancer. 2016;24(12):5001-05.
29. Hawley EL, Loney M,
Wiece M. Development of tools and processes to improve treatment times in
patients with febrile neutropenia. Clinical Journal of Oncology Nursing.
2011;15(5): e53-e57.
30. Montoya L. Managing
hematologic toxicities in the oncology patient. J Infus Nurs.
2007;30(3):168-72.
31. Donohue R. Development
and implementation of a risk assessment tool for chemotherapy-induced
neutropenia. Oncol Nurs Forum. 2006;33(2):347-52.
32. Moore K, Crom D.
Hematopoietic support with moderately myelosuppressive chemotherapy regimens: a
nursing perspective. Clin J Oncol Nurs. 2006;10(3):383-8.
33. White N, Maxwell C,
Michelson J, Bedell C. Protocols for managing chemotherapy-induced neutropenia
in clinical oncology practices. Cancer Nurs. 2005;28(1):62-9.
34. Di Bitetti MS, Ferreras
JA. Publish (in English) or perish: The effect on citation rate of using
languages other than English in scientific publications. Ambio. 2017;46(1):121-27.