RADIOTERAPIA NO CÂNCER DE PRÓSTATA: ANÁLISE DA
RECIDIVA BIOQUÍMICA
RADIATION THERAPY IN PROSTATE CANCER: ANALYSIS OF
RECURRENCE BIOCHEMISTRY
Ruan César Aparecido Pimenta
1
Elton Junio Sady Prates
2
Thalita Aparecida Silva
1
Sabrina Thalita Reis
3
Rodrigo Calixto Mattar
4
Eduardo Guidi Francisco dos Reis
5
Camila Belfort Piantino
6
.
1
Graduado do Curso de Biomedicina Universidade do Estado de Minas Gerais – Unidade de Passos.
2
Graduando do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.
3
Bióloga, Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, subchefe científica
Laboratório de Investigação Médica-55 (LIM-55) Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo.
4
Médico Radiologista do Hospital Regional do Câncer de Passos.
5
Físico médico do Hospital Regional do Câncer de Passos.
6
Biomédica, Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Docente da
Universidade do Estado de Minas Gerais – Unidade de Passos.
2
Autor correspondente:
Elton Junio Sady Prates.
Avenida Alfredo Balena, n. 190, Santa Efigênia,
CEP: 30130-100,
Belo Horizonte, MG, Brasil.
E-mail: eltonsady@ufmg.br
RESUMO
Objetivou-se avaliar a ocorrência de recidiva bioquímica junto à pacientes acometidos de câncer de
próstata, tratados por radioterapia externa e estabelecer a efetividade desta terapêutica quando da
associação com outras variáveis. Trata-se de um estudo exploratório, quantitativo e retrospectivo
realizado com 192 pacientes que possuíam diagnóstico de CaP tratados com radioterapia externa.
Verificou-se que a idade média dos pacientes foi de 73,3 anos (51-95). O tempo de seguimento médio
foi de 21,53 meses (9-52). Constatou-se prevalência de tumores T2c (n=80), PSAi <10ng/mL
(n=120), gleason >6 (n=127) e dose de RT ≤74Gy (n=113). A ocorrência de recidiva bioquímica foi
identificada em 19 pacientes. Verificou-se baixa ocorrência de recidiva bioquímica nos pacientes
atendidos e tratados com radioterapia independente do escalonamento de doses. Considera-se,
portanto, necessário maior tempo de seguimento para o estabelecimento de associações entre as
variáveis do estudo. Postulamos que a RT é eficaz para o tratamento do CaP local tendo em
consideração o número de tumores que vieram a recidivar após o tratamento, levando em
consideração o tratamento em conjunto da hormonioterapia com a RT.
Descritores: neoplasias da próstata; recorrência; radioterapia.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the occurrence of biochemical recurrence in patients with
prostate pancer treated by external radiotherapy and to establish the effectiveness of this therapy
when associated with other variables. This is an exploratory, quantitative and retrospective study with
192 patients who had a diagnosis of PCa treated with external RT. It was verified that the mean age
3
of the patients was 73.3 years (51-95). The mean follow-up time was 21.53 months (9-52). Tumor
prevalence T2c (n=80), PSAi <10ng / mL (n=120), gleason >6 (n=127) and RT dose ≤74Gy (n=113)
were found. The occurrence of biochemical recurrence was identified in 19 patients. We verified that
our study presents a low occurrence of biochemical recurrence in the patients treated with RT
independent of dose escalation. It is considered, therefore, a longer follow-up period for the
establishment of associations between the variables of the study. We postulated that RT is effective
for the treatment of local PCa taking into account the number of tumors that came to relapse after
treatment, taking into consideration the combined treatment of HT with RT.
Descriptors: prostatic neoplasms; recurrence; radiotherapy.
INTRODUÇÃO
Câncer refere-se a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento
desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. A rápida divisão das células cancerígenas
associa-se a fenótipos mais agressivos que podem espalhar-se para outras regiões do corpo. Os
diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo sendo denominados
carcinomas àqueles que começam em tecidos epiteliais, como pele ou mucosas
(1)
. O câncer de
próstata (CaP) é o tumor não cutâneo mais comum em homens e a segunda causa de óbito por câncer
no Brasil
(2)
. Responsável por 13,8% das mortes decorrentes de neoplasia no sexo masculino, similar
ao que ocorre com o câncer de mama no sexo feminino, que corresponde a 15,8% das mortes
ocasionadas por esta patologia. Para cada ano do biênio de 2018-2019, estima-se no Brasil 68.200
novos casos e aproximadamente 29.430 óbitos nos Estados Unidos
(2, 3)
.
O CaP apresenta uma grande variabilidade na sua patogenicidade
(4)
. Para prever o
comportamento do tumor, várias ferramentas são utilizadas, tais como o estadiamento clínico, níveis
do Antígeno Prostático Específico (PSA) e o grau histopatológico, sendo mais utilizado a graduação
de Gleason, constituindo variáveis úteis para classificação de prognósticos e tratamentos do CaP.
Todavia, ainda com o emprego destas, não é possível prever adequadamente o comportamento de
muito dos casos, visto que, a progressão e a resposta a um mesmo tipo de tratamento podem ser
diferentes em pacientes portadores de um mesmo tipo de tumor, o que pode estar atrelado às diferentes
condições ambientais e genéticas
(5)
.
Estudos demonstram que o CaP pode ser tratado por três métodos padrões: prostatectomia
radical (RP), radioterapia (RT) ou terapia por depleção androgênica. O uso da RT pode ser indicado
4
a pacientes tanto com tumores localizados quanto em tumores localmente avançado. A RT em
pacientes com CaP localmente avançado é de suma importância para o tratamento
(6, 7)
.
A RT externa configura-se como uma opção para àqueles pacientes acometidos pelo CaP não
metastático. A escolha da modalidade terapêutica é influenciada por fatores demográficos e
socioeconômicos, comorbidades e efeitos adversos
(8)
. Diante deste contexto, a análise de recidiva
bioquímica segundo o consenso de Phoenix (PSA nadir + 2) é útil no seguimento de pacientes
submetidos a RT independente do uso da hormônioterapia (HT)
(9)
.
Na era do PSA, a recidiva bioquímica após terapia definitiva para CaP localizado é o primeiro
sinal de fracasso terapêutico na maioria dos casos
(10-13)
.
A extensão da história natural do CaP localizado faz com que a relação entre a recidiva
bioquímica e a sobrevida geral seja difícil de ser estabelecida para os pacientes diagnosticados na era
do PSA. O intervalo entre o tempo de recidiva bioquímica e a morte, demonstra ser longo em
pacientes tratados com RP, no entanto, ainda não está claro como as variáveis de apresentação inicial
afetam o intervalo de tempo entre recidiva bioquímica e morte em pacientes tratados com RT
(14, 15)
.
Conforme exposto, o CaP é o segundo câncer mais frequente entre os homens, classificado
entre os cinco tumores malignos associados a maior mortalidade entre indivíduos do sexo masculino.
A RT apresenta-se como um dos tratamentos de escolha quando da ocorrência desta patologia.
Quando da escolha deste tipo de tratamento, espera-se a redução do PSA, a qual está atrelada a
destruição do tecido neoplásico e dos efeitos da radiação ionizante nas células prostáticas normais.
Objetivou-se avaliar a ocorrência de recidiva bioquímica junto à pacientes acometidos de CaP,
tratados por RT externa e estabelecer a efetividade desta terapêutica quando da associação com outras
variáveis.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo exploratório, quantitativo e retrospectivo realizado com 192 pacientes
com CaP tratados no Hospital Regional do Câncer de Passos no período de setembro de 2009 até
setembro de 2014. O critério de inclusão adotado foi a confirmação histopatológica de CaP dos
pacientes selecionados e que foram tratados com RT externa conformacional tridimensional
(tratamento primário).
As fontes utilizadas para triagem e obtenção dos dados das variáveis analisadas, foram os
registros hospitalares da Santa Casa da Misericórdia de Passos (SCMP) e Hospital Regional do
Câncer de Passos (HRC-Passos).
5
Para identificação das variáveis, levantou-se informações sobre idade, tempo de seguimento,
classificação histopatológica do tumor, PSAi (pré-RT), uso de hormônio, dose da RT e ocorrência de
recidiva bioquímica pós RT junto aos registros hospitalares.
Utilizou-se análise estatística descritiva para todas as variáveis do estudo. Para associação das
variáveis recidiva versus PSAi; gleason; extensão tumoral e terapia hormonal realizou-se o teste Qui
Quadrado (x
2
) e adotou-se nível de significância de 5% para a tomada de decisão.
O estudo foi realizado em consonância as determinações da Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa pelo parecer consubstanciado
número 560.185
(16)
.
RESULTADOS
Foram avaliados os registros de 192 de pacientes com CaP submetidos a RT. A média idade
dos pacientes foi de 73,3 anos (51-95). O tempo de seguimento médio foi de 21,53 meses (9-52)
(cálculo realizado a partir do término da RT). As variáveis avaliadas estão descritas na Tabela 1.
6
Tabela 1. Características gerais dos pacientes com CaP e submetidos à RT.
Características Gerais dos Pacientes
N=192
Média (menor-maior)
Idade (anos)
73,3 (51-95)
Tempo de seguimento (meses)
21,53 (9-52)
Extensão Tumoral (%)
T2c
4 (2,1)
T1
7 (3,7)
T1c
7 (3,7)
T2
19 (9,9)
T2a
31 (16,1)
T2b
40 (20,8)
T2c
80 (41,7)
T3
1 (0,5)
T3a
1 (0,5)
T3b
2 (1,0)
Níveis de PSAi n(%)
<10 ng/Ml
120 (62,5)
10 - 20 ng/mL
40 (20,8)
> 20 ng/mL
32 (16,7)
Gleason n(%)
<7
64(33,33)
7
76(39,60)
>7
51(26,57)
Desconhecido
1 (0,5)
Hormônio Terapia n(%)
n=191
≤6 meses
10 (5,2)
7
>6 meses
161 (83,8)
Não Usou
20 (10,5)
Dose Radioterapia n(%)
≤74Gy
113 (58,85)
>74Gy
76 (39,6)
Óbito durante RT
2 (1,05)
Desconhecido
1 (0,5)
Recidiva Bioquímica n(%)
n=189
Sim
≤74Gy
12 (6,35)
>74Gy
7 (3,70)
Não
≤74Gy
101 (53,44)
>74Gy
69 (36,51)
8
Constatou-se prevalência de tumores T2c (n=80), PSAi <10ng/mL (n=120), gleason >6
(n=127) e dose de RT ≤74Gy (n=113). A ocorrência de recidiva bioquímica foi identificada em 19
pacientes, não sendo possível estabelecer correlação com a dose da radioterapia (p>0,05). Ressalta-
se que destes, 5, apresentavam características consideradas de alto risco (PSA >20, T2c – T3a,
Gleason >8).
Não houve significância estatística entre as variáveis PSAi; gleason; extensão tumoral e
terapia hormonal quando correlacionadas a recidiva bioquímica (p>0,05) (Tabela 2).
9
Tabela 2. Correlação da Recidiva Bioquímica e demais variáveis.
>10ng/mL
<10ng/mL
Valor de p
Sim
10 (52,6%)
9 (47,4%)
19 (100%)
0,340*
Não
110 (63,6%)
63 (36,4%)
173 (100%)
Recidiva -------------------------------------------------------------------------Total
>7
7
<7
Sim
4 (21,1%)
9 (47,4%)
6 (31,6%)
19 (100%)
0,485*
Não
60 (34,7%)
66 (38,2%)
47 (27,2%)
173 (100%)
Recidiva ---------------------------------------------------------------------------Total
pT1c-T1c
T2-T2c
T3-T3b
Sim
0
18 (94,7%)
1 (5,3%)
19 (100%)
0,213*
10
Não
18 (10,4%)
152 (87,9%)
3 (1,7%)
172 (100%)
Sim
Não
Sim
1 (5,3%)
18 (94,7%)
19 (100%)
0,476*
Não
16 (9,3%)
156 (90,7%)
172 (100%)
*Teste de X
2
DISCUSSÃO
Em um estudo preliminar, desenvolvido por Kupelian e cols., avaliaram 936 pacientes (CaP
localizado) submetidos a RT, os quais encontraram 36% de recidiva bioquímica em um tempo de
seguimento médio de 58 meses (2 – 178 meses)
(15)
. Porém, a dose média de RT utilizada foi de 70
Gy, menor do que a dose frequentemente empregada nos dias atuais. Em estudo italiano que avaliou
a RT em 670 pacientes com CaP, observou que a taxa livre de recidiva bioquímica em 6 anos foi de
88, 3%
(16)
. Os achados desta pesquisa, demonstram que 90,1% dos pacientes estavam livres de
recidiva bioquímica com tempo de seguimento médio de 21,53 meses (9–52 meses). Embora, 7 dos
19 pacientes que apresentaram recidiva pertencerem ao grupo de maior dose (>74 Gy), é reconhecido
que altas doses de RT estão atreladas ao controle da doença, especialmente em pacientes com
características de risco intermediário
(17)
, porém existe a possibilidade do aumento de toxicidade
relacionada ao tratamento.
Segundo Jolnerovski e cols, em um estudo que avaliou 277 pacientes que receberam dose de
radiação de 80Gy para tratamento de CaP localizado, observou-se aumento de toxicidade duas vezes
maior quando comparado a pacientes que receberam doses ≤74Gy, sendo que os sintomas retais e
urinários aumentaram em 6,3 e 25,3% respetivamente em um período de seguimento de 60 meses
(18)
.
11
Igualmente ao trabalho realizado por Jolnerovski e cols, nosso estudo também utilizou o consenso de
Phoenix para a determinação da recidiva bioquímica a partir do PSAn.
Estudos randomizados demonstram o benefício da HT adjuvante à RT em pacientes com CaP
com características clínicas desfavoráveis, favorecendo a redução de metástases e aumento da
sobrevida livre de recidiva bioquímica
(19)
. Igualmente ao estudo anterior, Lee e Cho, analisaram o
uso de RT e HT isolados e em conjunto, verificaram que os tratamentos em conjunto, produziram um
notável efeito, tanto local quanto sistêmico. A taxa de recidiva diminuiu de 34 para 21% quando
utilizado os tratamentos em conjunto. A combinação terapêutica resultou em melhores desfechos
clínicos a longo prazo indicando que tanto a RT quanto a HT são fatores importantes na terapia
multimodal
(20)
. Em nossos resultados, embora sem significância estatística, evidenciou-se que 89,5%
(n=191) dos pacientes utilizaram HT por um período maior do que seis meses e se mantiveram livre
de recidiva bioquímica. Deve-se considerar, porém, que o papel da HT em pacientes que receberam
altas doses de RT permanece incerto.
A presente pesquisa revela resultados que corroboram com a literatura, contudo, novos
estudos são necessários para a definição de um critério de avaliação de recidiva bioquímica nos
pacientes avaliados.
Assim sendo, um maior tempo de seguimento e mais dados se fazem necessários para
comparação entre as informações obtidas, como se sabe, ainda não é preconizado um valor fixo para
a recidiva bioquímica, o PSA se mostra um importante sinalizador com ótima especificidade, porém
baixa sensibilidade.
A idade se apresenta como um dos fatores mais importantes para o surgimento desta neoplasia,
além disso, é conhecido que altas doses RT são mais eficazes para o tratamento da mesma, porém um
aumento na dose terapêutica pode causar toxicidade. A HT como tratamento neoadjuvante para CaP
está sendo amplamente utilizado, com a combinação de RT e HT espera-se uma regressão tumoral e
maior tempo de sobrevida livre de doença.
CONCLUSÃO
Verificamos baixa ocorrência de recidiva bioquímica nos pacientes atendidos no Hospital
Regional do Câncer de Passos, Minas Gerais, tratados com RT independentes do escalonamento de
doses. Considera-se, portanto, necessário maior tempo de seguimento para o estabelecimento de
associações entre as variáveis do estudo. Postulamos que a RT é eficaz para o tratamento do CaP
12
local tendo em consideração o número de tumores que vieram a recidivar após o tratamento, levando
em consideração o tratamento em conjunto da HT com a RT.
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